Subtriagem: novo gatilho para identificar erros relacionados a assistência na Emergência

O atendimento de emergência é complexo e caracterizado por processos não lineares, interrupções frequentes e constante repriorização de tarefas. As informações sobre as quais basear o diagnóstico e as terapias podem ser limitadas e mudar ao longo do tempo durante uma visita ao paciente. Como resultado, o pronto-socorro é um ambiente de atendimento com alto risco de erros e eventos adversos.

O erro assistencial é um ato de omissão ou comissão no planejamento ou execução que contribui ou pode contribuir para uma consequência não intencional. É um desvio do processo de cuidar, que pode ou não prejudicar o paciente. Como inclui processos falhos que podem levar a erros, independentemente de o erro ter ocorrido ou não, os erros assistenciais são difíceis de detectar. No entanto, a detecção confiável é importante para melhorar sistematicamente a segurança do paciente.

Um método para descobrir erros assistenciais é usar eventos clínicos específicos para acionar a revisão de prontuários. Os gatilhos são eventos clínicos que tornam provável a ocorrência de um erro assistencial. Os gatilhos comumente usados, como revisitas de emergência com admissão e transferências para unidades de terapia intensiva (UTI’s) após a internação, são sensíveis, mas não específicos e não possuem valor preditivo positivo (VPP) na identificação de erros.

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O estudo propôs um novo gatilho, a subtriagem, para identificar erros relacionados a assistência. Triagem é “a avaliação inicial e triagem de pacientes em um cenário de emergência para determinar a prioridade clínica”. A subtriagem é a subestimação da gravidade da doença durante o processo de triagem. A triagem prepara o cenário para toda a visita clínica.  A avaliação qualitativa incluiu a identificação de temas amplos e erros acionáveis ​​para reduzir a subtriagem. A avaliação quantitativa incluiu a determinação da viabilidade do gatilho de subtriagem e do VPP na identificação de um erro médico no cenário dinâmico de emergência.

Tema de exemplos de subtriagem

Viés de ancoragem

Um menino de 11 anos, com várias visitas anteriores para encoprese, apresentou dor abdominal, classificado como ESI 4, internado por pancreatite.

Necessidade de heurística na triagem

Regras práticas ou “Se eu vejo isso, então eu faço isso” pode beneficiar os enfermeiros da triagem. Por exemplo, “Se o paciente falhou com antibióticos de 7 dias, atribua não menos que ESI 3.” Exemplos adicionais incluem: “dor abdominal RLQ com febre não deve ser inferior a ESI 3” apesar da alta prevalência de gastroenterite.

História médica recente

Os exemplos incluem um paciente que falhou com antibióticos orais ambulatoriais para infecção facial, enviado para o pronto-socorro com uma apresentação física inexpressiva e atribuído a um status de ESI de baixa acuidade. Outro exemplo de histórico médico é aproveitar as informações do EMR antes de determinar o ESI. A maioria dos sistemas EMR permite que o usuário veja um instantâneo de condições médicas pré-existentes

 Experiência do enfermeiro

Os enfermeiros seniores desenvolveram heurísticas e habilidades de pensamento crítico bem desenvolvidas

Desafios de pessoal

Os pacientes são mais bem atendidos por uma triagem inicial rápida e um segundo exame mais completo, por uma enfermeira de avaliação diferente para confirmar o nível de ESI. Os desafios de pessoal podem exigir avaliação pela mesma enfermeira, portanto, podem contribuir para o viés de confirmação

Lacunas de conhecimento

A função de triagem fornece muitas oportunidades educacionais para novos funcionários. Enfermeiros novatos em triagem podem ter maior probabilidade de subtriagem de pacientes no início de sua carreira profissional

Falta de exame físico completo na avaliação

A realização de um exame físico completo na triagem pode ser desafiadora no ambiente de triagem do pronto-socorro, portanto, pode ser adiada. As lacerações devem ser desembrulhadas e examinadas quanto à exposição óssea. Os locais de corpos estranhos devem ser cuidadosamente examinados. Exame físico de GU adiado pode causar atrasos no atendimento

Desafio do pensamento crítico em um ambiente perturbador

EMR contribui para a falta de pensamento crítico e síntese de informações. A necessidade de processamento rápido do paciente, a prevalência de caixas de seleção e texto pré-preenchido leva à documentação automatizada. O fardo da tarefa de marcar as caixas de seleção obrigatórias contribui para a falha em perceber sinais vitais anormais. Um exemplo de erro é inserir a temperatura do paciente como o peso

Barreiras de idioma

Barreiras de idioma criam falhas de comunicação na triagem

Intervenções identificadas para abordar cada impulsionador principal:

N.º 1 Incorporar consultas médicas recentes nas decisões de triagem

A equipe desenvolveu várias intervenções para melhorar o processo de incorporação de consultas médicas recentes nas decisões de triagem. Os lembretes por e-mail podem ser enviados quinzenalmente e incluem exemplos de pacientes reais. Diferentes avisos introduzidos no prontuário podem encorajar a revisão dos dados anteriores à chegada.

#2 Sintetizar informações históricas ou objetivas ao atribuir pontuação na triagem

A capacidade de sintetizar histórico médico importante ou sinais vitais na triagem pode ser um desafio com o processamento rápido do paciente no ambiente de triagem movimentado. Uma intervenção reforça o comportamento de segurança STAR (pare, pense, aja, reveja) por meio de lembretes nas reuniões da equipe. Outra intervenção é compartilhar exemplos de sinais vitais críticos perdidos ou condições médicas crônicas perdidas da revisão de prontuários regularmente por meio de boletins semanais. As intervenções devem incluir esforços para remover as distrações do processo de triagem. Como a carga de tarefas de avaliação na triagem é difusa, padronizar as informações necessárias na triagem reduziria a carga de trabalho e permitiria um pensamento mais crítico.

#3 Ensino Heurístico

Intervenções para melhorar o uso de heurísticas entre enfermeiros de triagem incluem a parceria de enfermeiros seniores com enfermeiros em treinamento. Além disso, uma lista de heurísticas comuns pode ser desenvolvida ao longo do tempo e compartilhada com a equipe de orientação.

N.º 4 Proficiência limitada na língua

Intervenções para diminuir erros de triagem causados ​​por proficiência limitada incluem equipe de intérpretes profissionais na triagem e aumento do uso de telefones de intérpretes quando intérpretes pessoais não estão disponíveis. O comportamento de “enxame” é uma intervenção promissora, por exemplo, médico e enfermeiro indo juntos para obter sinais vitais, história e exames em pacientes de baixa acuidade.

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Fonte: Berkowitz, Deena et al. Under-triage: A New Trigger to Drive Quality Improvement in the Emergency Department. Pediatric Quality and Safety: July/August 2022 – Volume 7 – Issue 4 – p e581