Segurança no uso de medicamentos na anestesia de pacientes obesos

O excesso de gordura em pacientes obesos afeta a farmacocinética dos medicamentos anestésicos

Os medicamentos anestésicos usados ​​para induzir pacientes não obesos também podem ser usados ​​para indução em pacientes obesos. Apesar deste fato, também é importante estar ciente de que a presença de excesso de gordura em pacientes obesos afeta a farmacocinética dos medicamentos anestésicos, dependendo de sua lipossolubilidade e distribuição tecidual. Pacientes obesos metabolizam agentes lipofílicos mais rapidamente em comparação a pacientes não obesos.

Hipnóticos

Tiopental sódico

O tiopental sódico é um medicamento comumente usado para a administração de anestésicos gerais. É altamente lipofílico; portanto, um aumento no volume de distribuição é geralmente observado quando é usado em pacientes obesos. Após sua administração, os níveis de tiopental sódico diminuem rapidamente no sangue. O tiopental sofre eliminação hepática e sua taxa de depuração é duas vezes mais rápida em pacientes obesos em comparação a pacientes não obesos.

Propofol

O propofol é altamente lipofílico; portanto, este agente anestésico tem um alto volume de distribuição e é rapidamente eliminado do sangue após sua administração. Devido a essas características, o propofol é o medicamento mais preferido para indução em pacientes obesos mórbidos. Em pacientes obesos, a administração de infusões contínuas desse agente anestésico demonstra aumento do volume de distribuição e depuração em proporção ao peso corporal total (TBW). Um estudo de Servin et al. que investigou as taxas de recuperação e a farmacocinética da infusão de propofol em pacientes obesos mórbidos demonstrou que não houve grandes diferenças no volume inicial de distribuição de propofol em indivíduos obesos mórbidos do estudo em comparação a indivíduos não obesos. No entanto, este estudo também mostrou que houve um aumento linear no volume de distribuição no estado estacionário e de depuração com aumento no TBW.

Etomidato

O uso de etomidato é recomendado em indivíduos que passam por um estado de instabilidade hemodinâmica porque este medicamento não suprime significativamente o sistema cardiovascular. No entanto, seu uso pode ser preocupante, pois tem sido associado à insuficiência adrenal, resultando potencialmente em falência de órgãos. Quando usado para indução, os ajustes de dosagem necessários devem ser feitos em relação ao peso corporal não gordo, semelhante às características farmacocinéticas e farmacodinâmicas observadas para propofol e tiopental sódico.

Opioides

Pacientes obesos que estão passando por cirurgia podem apresentar depressão do sistema respiratório, além de obstrução das vias aéreas. O uso de opioides na presença de obesidade aumenta a ocorrência de apneia obstrutiva e central do sono, e pacientes obesos também podem apresentar hipóxia e obstrução das vias aéreas superiores. Como resultado, é importante observar que a janela terapêutica é reduzida quando opioides são usados ​​em pacientes obesos.

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Fentanil

O fentanil é um dos opioides mais usados ​​para indução anestésica e é cerca de 100 vezes mais potente que a morfina. A ação do fentanil no sangue é curta; no entanto, após infusão contínua, a saturação do compartimento periférico é alcançada. Este medicamento é altamente lipofílico e, portanto, tem um alto volume de distribuição. Em pacientes obesos, após uma dose única de fentanil, os níveis plasmáticos deste medicamento são significativamente reduzidos, pois os pacientes obesos apresentam um maior volume de distribuição. O fentanil é eliminado em uma taxa mais rápida em pacientes obesos. Há uma associação não linear entre a depuração do fentanil e o TBW, mas há um aumento linear na depuração do fentanil com a “massa farmacocinética”, com uma correlação significativa com o peso corporal magro.

Alfentanil

Em comparação com o fentanil, o alfentanil é menos lipofílico e, portanto, tem um menor volume de distribuição. O alfentanil também é menos potente em comparação com o fentanil. Em pacientes obesos, a presença de CO maior diminui significativamente os níveis plasmáticos de alfentanil durante as fases iniciais de distribuição. Portanto, teoriza-se que pacientes obesos devem apresentar maiores volumes de distribuição, meias-vidas mais longas e tempos de eliminação prolongados de alfentanil em comparação a pacientes não obesos.

Sufentanil

Sufentani l é mais potente que o fentanil e é descrito como o opioide mais lipofílico. A obesidade aumenta o volume de distribuição e a taxa de eliminação do sufentanil, mas a depuração deste medicamento em pacientes obesos é comparável à sua depuração em pacientes não obesos.

Remifentanil

O remifentanil é um agente anestésico de ação rápida e é altamente metabolizado por esterases teciduais e plasmáticas, resultando em uma curta duração de ação no sangue. Este agente anestésico é normalmente administrado como uma infusão contínua quando usado como sedativo. Uma combinação de remifentanil com agentes inalatórios ou agentes hipnóticos intravenosos também pode ser usada para administração de anestésicos gerais. Um estudo que teve como objetivo avaliar os efeitos que o peso corporal tem na farmacocinética do remifentanil concluiu que não há diferença significativa na farmacocinética observada do remifentanil entre pacientes obesos e não obesos. Este estudo também concluiu que o peso corporal ideal (PCI) ou massa corporal magra deve ser usado para determinar a dose necessária de remifentanil, pois os parâmetros farmacocinéticos deste agente estão mais intimamente relacionados a essas medidas do que ao TBW. Outro estudo de Bidgol et al. que comparou o uso de infusões de controle rigoroso de sufentanil e remifentanil em pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de gastroplastia laparoscópica, concluiu que o uso de infusão de controle rigoroso de sufentanil foi associado a melhor qualidade de recuperação em pacientes obesos mórbidos em comparação ao uso de infusão de controle rigoroso de remifentanil.

Agentes inalatórios

A presença de excesso de tecido adiposo em pacientes obesos combinada com alta lipofilicidade resulta no aumento da liberação de agentes inalatórios. Além disso, as evidências mostram que pacientes obesos levam mais tempo para se recuperar da anestesia devido à liberação prolongada de agentes anestésicos inalatórios dos tecidos adiposos [3, 108]. O grau de lipossolubilidade dos diferentes agentes de inalação varia e, portanto, diferentes agentes podem exibir efeitos diferentes nas taxas de recuperação quando usados ​​em pacientes obesos.

Isoflurano e Sevoflurano

Dos três agentes: sevoflurano, desflurano e isoflurano, o isoflurano é considerado o mais lipofílico e, como resultado, esse agente anestésico não é o mais favorecido para uso em pacientes obesos mórbidos. Em pacientes obesos, há redução do fluxo sanguíneo para os tecidos adiposos, e o tempo para atingir o equilíbrio no sangue é geralmente maior com o uso de isoflurano. O sevoflurano não é tão lipofílico ou tão solúvel em comparação ao isoflurano; portanto, em pacientes obesos mórbidos, os efeitos desse agente no sangue são geralmente mais curtos e ele é eliminado mais rapidamente. Apesar da falta de evidências para apoiar os efeitos exatos do sevoflurano em pacientes que sofrem de insuficiência renal, este agente anestésico deve ser usado com cautela em pacientes que sofrem de insuficiência renal. Um dos subprodutos metabólicos do sevoflurano, chamado fluoreto inorgânico, é tóxico para os rins em concentrações sanguíneas acima de 50 mmol litro−1. O sevoflurano pode ser decomposto no composto A, que pode causar toxicidade renal. Embora esse efeito já tenha sido comprovado em estudos com animais, mais evidências são necessárias para determinar os efeitos do composto A no rim de humanos.

Desflurano

O IMC não tem um efeito significativo na absorção do desflurano no corpo. O desflurano é a melhor escolha para indução anestésica em pacientes com obesidade mórbida, pois é menos lipofílico e menos solúvel em comparação com outros agentes inalantes. Pacientes obesos e não obesos apresentam recuperação mais rápida com o uso de desflurano em comparação ao isoflurano; no entanto, evidências comparando as taxas de recuperação de desflurano e sevoflurano produzem resultados controversos.

Bloqueadores neuromusculares

Os bloqueadores neuromusculares são descritos como polares e hidrofóbicos. Devido a essas propriedades, esses agentes não são altamente distribuídos nos tecidos adiposos.

Succinilcolina

A succinilcolina é um bloqueador neuromuscular não despolarizante. Ela é quebrada e desativada pela pseudocolinesterase. Os níveis de pseudocolinesterase são aumentados em pacientes obesos; portanto, quando usado durante a indução anestésica em pacientes obesos, o início e a duração dos efeitos desse medicamento são muito rápidos e, geralmente, uma dose maior do medicamento pode ser necessária para produzir os efeitos necessários. Devido ao seu início extremamente rápido de efeitos e curta duração de sua ação, a succinilcolina é preferida para seu uso em pacientes obesos, pois essas características facilitam intubações traqueais rápidas e também promovem a rápida restauração da ventilação espontânea.

Vecurônio

Vecurônio é um relaxante neuromuscular aminoesteroide não despolarizante. Pacientes obesos apresentam um aumento nos níveis de volume de vecurônio no fluido extracelular; no entanto, isso não afeta o volume de distribuição deste medicamento. O vecurônio é removido do corpo por os sistemas hepático e biliar e a depuração inadequada podem prolongar os efeitos deste medicamento no corpo. Além disso, quando o TBW é usado para estimativas de dose, pode haver superestimações das doses necessárias, resultando em overdose do medicamento. Portanto, em pacientes obesos, a dose necessária de vecurônio deve ser calculada com base no IBW em vez do TBW. Schwartz et al. realizaram um estudo para avaliar como a obesidade afeta o vecurônio em relação à deposição e ação. Quatorze participantes foram recrutados; sete obesos e sete indivíduos de controle. Ambos os grupos de pacientes receberam 0,1 mg/kg de Vecurônio. Este estudo sugeriu que, quando o vecurônio está sendo administrado a pacientes obesos, a dosagem deve ser calculada com base no IBW, pois era evidente que, quando calculado com base no TBW, a recuperação foi retardada devido à overdose do medicamento.

Rocurônio

O rocurônio é descrito como um bloqueador neuromuscular aminoesteroide que contém um grupo amônio quaternário em sua estrutura química. O rocurônio não é prontamente distribuído para os tecidos periféricos e sua farmacocinética não é afetada principalmente pelos altos volumes de fluido extracelular observados em pacientes obesos. Para evitar o prolongamento dos efeitos deste medicamento no corpo, é importante que a dose administrada seja calculada com base no IBW. Puhringer et al. estudaram a farmacocinética e a farmacodinâmica em seis pacientes obesos e seis com peso normal (controle) nos quais 0,6 mg kg−1 de rocurônio foi administrado. Foi demonstrado que o tempo para o início da ação do rocurônio foi menor nos pacientes obesos em comparação ao grupo controle; no entanto, a duração da ação e o tempo para recuperação foram comparáveis ​​para ambos os grupos.

Reversão de agentes bloqueadores neuromusculares

A reversão do bloqueio neuromuscular é um fenômeno muito importante, especialmente em pacientes obesos. A presença de obesidade geralmente está associada a um risco aumentado de ocorrência de complicações respiratórias após cirurgia. ​​Pacientes obesos comumente apresentam uma diminuição no tônus ​​diafragmático, além de uma redução nos volumes pulmonares expiratórios finais durante a indução do sono, em comparação a pacientes não obesos. A reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular pode ajudar a reduzir a ocorrência de complicações maiores.

Neostigmina

A neostigmina é descrita como um bloqueador do receptor de acetilcolina. A reversão do bloqueio neuromuscular com o uso de neostigmina foi considerada tardia em pacientes obesos. Este medicamento pode ser administrado em dosagens entre 0,04 e 0,08 mg/kg; no entanto, as doses administradas nunca devem exceder 5 mg.

Conclusões

A escolha do agente anestésico, juntamente com a via de administração, é extremamente importante, pois com base em suas propriedades, esses agentes podem conferir diferentes complicações tanto intra quanto pós-operatórias. Pesquisas mais intensas são necessárias para o uso desses agentes anestésicos em ambientes de emergência.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Seyni-Boureima, R., Zhang, Z., Antoine, M.M. et al. A review on the anesthetic management of obese patients undergoing surgery. BMC Anesthesiol 22, 98 (2022).