Recomendação ACSA: Identificação inequívoca de pacientes

Os problemas de identificação e verificação do paciente ocorrem em todos os ambientes de saúde e estão associados a erros produzidos em qualquer ponto do processo de saúde do paciente, incluindo: consultas, admissões, consultas, hospitalizações, referências, altas, etc.

A grande maioria das identificações erradas é detectada antes de causar danos ao paciente. No entanto, uma identificação inadequada pode desencadear erros com graves consequências para o paciente errado na administração de medicamentos ou transfusões, análises, testes diagnósticos ou intervenções cirúrgicas.

Identificar de forma inequívoca os pacientes aos quais o cuidado de saúde é dirigido e, por sua vez, relacionar as ações a serem tomadas com cada paciente, deve ser o ponto de partida para um atendimento seguro e de qualidade, e uma prioridade para todos os profissionais, sanitários e não sanitários, que tenham contato com o paciente.

Assim, o estabelecimento de medidas que garantam a identificação inequívoca dos pacientes, as amostras biológicas, os exames diagnósticos e toda a documentação clínica a eles associada, apresentam-se como objetivos fundamentais das iniciativas de Segurança do Paciente.

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A ACSA, agência de acreditação europeia, produz uma série de recomendações ligadas a temas relacionados à gestão da qualidade e segurança do paciente, que podem ser utilizadas por qualquer organização de saúde. Confira a Recomendação ACSA Número 12 – Identificação inequívoca de pacientes!

Situação atual

A análise das 139 avaliações realizadas pela ACSA no período 2017-2019 mostra que 43,9% dos projetos de certificação não cumprem a norma relativa à identificação inequívoca de pessoas e amostras para exames diagnósticos. As principais deficiências encontradas durante as visitas de avaliação são:

• Ausência de avaliação do procedimento de identificação do paciente.
• Existência de pacientes sem identificação correta (sem pulseiras, dados apagados, etc.).
• Falta de procedimento de identificação do paciente ou está incompleto.
• Falha em realizar verificação verbal.
• Presença de amostras não identificadas.

Recomendações:

Com base nos requisitos regulamentares, nas evidências publicadas e nos resultados obtidos na análise dos projetos de certificação de unidades sanitárias, o ACSA propõe as seguintes recomendações:

Sobre o procedimento

• Definir um procedimento para a identificação e verificação correta e segura do paciente, que inclui: os identificadores válidos a serem utilizados, os mecanismos de identificação (documentação, pulseira, etiqueta adesiva, fotografia no prontuário), quem, o quê, como e quando realizar cada atividade de acordo com o afluxo de pacientes e como agir no caso de pacientes em situações especiais (nomes idênticos, indocumentados, neonatal / materno, deficiência ou limitações cognitivas, edema, etc.) ou em caso de contingência. Esse procedimento deve ser conhecido e adotado pelos profissionais que participam do processo de cuidar.

Sobre identificadores válidos

• Use pelo menos dois identificadores exclusivos para identificar pacientes, amostras, medicamentos e documentação clínica do paciente. Os identificadores mais utilizados são: nome e apelido, data de nascimento, ou número do histórico de saúde. O número do documento de identidade nacional, passaporte ou segurança social também são válidos, mas nem todos os pacientes os possuem. Dados inequívocos não são considerados: diagnóstico, número do leito, unidade de admissão, data de admissão ou nacionalidade.

Sobre verificação verbal

• Solicite ao paciente pelo menos dois identificadores válidos, para que ele verifique verbalmente sua própria identidade: você pode me dizer seu nome e sobrenome? E sua data de nascimento? No caso de pacientes em que não foi possível fazer a confirmação verbal, verifique a identidade com o acompanhante ou com a documentação clínica associada ao caso.
• A verificação da identidade pelo paciente deve ser realizada em todos os momentos do atendimento e por todos os profissionais de saúde e não-saúde que entram em contato com o paciente. Principalmente antes de qualquer procedimento de risco: extração de amostra biológica para análise, administração de medicamento ou transfusão, realização de procedimento diagnóstico ou terapêutico invasivo (que envolve riscos associados, portanto, requer consentimento informado), intervenção cirúrgica, transferência de paciente em circuitos internos e externos, verificação da mãe no processo perinatal e integração da identificação do recém-nascido e confirmação do óbito (com seus familiares ou acompanhantes, se houver).

Sobre a identificação documental

• Solicitar um documento administrativo (RG, passaporte, etc.) no momento de solicitar a assistência, exceto em caso de emergência. Também é necessário realizar a identificação documental antes de: solicitação de agendamento (presencial ou por telefone), internação de emergência ou hospital, cirurgia ou exame agendado, atendimento em consultas de atenção básica e consultas ambulatoriais (presencial ou online), atendimento domiciliar, extrações e testes funcionais não invasivos em cuidados primários e em pacientes não invasivos internados (radiografias, espirometrias, ecocardiogramas, retinografias, etc.), pequenas cirurgias ambulatoriais ou dispensação de medicamentos a pacientes ambulatoriais ou consulta de atenção farmacêutica.

Sobre dispositivos de identificação

• Implementar o uso de pulseiras de identificação em qualquer paciente que entre em contato com o sistema de saúde por meio dos seguintes circuitos de entrada: atendimento em emergências hospitalares, internações hospitalares programadas ou urgentes, acesso ambulatorial para tratamentos (citostáticos, hemoterapia, etc.), testes diagnósticos invasivos (endoscopias, biópsias de medula óssea, paracentese evacuatória, punções lombares, etc.), consultas de ato único e cirurgia ambulatorial de grande porte.
• O primeiro profissional que tiver contato com o paciente colocará a pulseira após verificação verbal de identidade. O paciente deve guardá-lo durante toda a internação, em caso de transferência para outro centro ou mesmo em caso de óbito. Só será retirado quando o paciente tiver alta para casa.
• O paciente deve ser informado da importância e finalidade da pulseira de identificação e da necessária verificação de seus dados como requisito prévio em qualquer momento de seu atendimento, principalmente antes de qualquer procedimento de risco. Recomenda-se a colocação de cartazes informativos para os cidadãos.
• A pulseira deve ser renovada em caso de perda, quebra acidental, necessidade de manipulação de área, deterioração, dados incorretos, desconforto ou lesão ao paciente. O profissional que detectar a ausência da pulseira de identificação em um paciente comunicará o fato ao responsável pelo atendimento para a substituição.

Situações especiais

• No caso de pacientes que não possam ser identificados, a pulseira conterá temporariamente como identificadores inequívocos: paciente desconhecido (ou similar) e o número do prontuário provisório.
• No caso de paciente com edema ou alérgico, posicionar a pulseira na grade da cama, registrando esse fato nas observações de enfermagem e na evolução médica. Ao paciente será colocado um adesivo com os dados em local visível. Essas informações devem ser transferidas em cada relé.
• No caso de recém-nascidos, serão colocados os dados de identificação da mãe, juntamente com a data do parto, sexo e um código associado ao parto, até a designação do nome e histórico médico próprio.
• Atenção especial nas áreas monitoradas onde o paciente é identificado no monitor e contém despejo automático de dados no histórico clínico.

Sobre a formação de profissionais

• Capacitar profissionais na identificação inequívoca de pessoas, amostras, documentação clínica e medicamentos preparados, destacando a importância da verificação verbal da identidade pelos pacientes.
• Minimizar as interrupções e distrações durante a identificação do paciente, especialmente em procedimentos de risco.
• Notificar qualquer risco ou incidente detectado relacionado a erros na identificação do paciente.

Sobre a avaliação do procedimento

• Avaliar sua aplicação pelo menos anualmente, a fim de analisar desvios e propor planos de melhoria. Alguns indicadores podem ser: porcentagem de pacientes que usam pulseira, porcentagem de pacientes que passam por verificação verbal de sua identidade, número de notificações recebidas relacionadas a erros na identificação do paciente, etc.