Qual é o custo de coletar, analisar e usar um conjunto de indicadores?

O número crescente de indicadores e os recursos consumidos para o seu gerenciamento sugerem que alguma reflexão e refinamento da abordagem podem ser necessários. Por exemplo, o catálogo do Fórum Nacional de Qualidade nos EUA lista 1.167 indicadores, e um estudo recente da Holanda mostrou que profissionais de saúde de cinco especialidades clínicas coletam dados para 24 partes interessadas diferentes em 1.380 variáveis diferentes. Profissionais de saúde, num estudo recente, gastaram uma média de 52 min por dia de trabalho documentando a ampla gama de registros de qualidade necessários, com apenas 36% dos indicadores percebidos como úteis para melhorar a qualidade do atendimento na prática diária.

Xu e seus colegas relatam um estudo sobre a utilidade dos indicadores do lar de idosos para garantir e melhorar a qualidade do atendimento. Este estudo é notável por se concentrar no valor geral do conjunto de indicadores, em vez das propriedades de indicadores individuais. Os autores realizaram uma avaliação qualitativa do conjunto de indicadores usando revisão da literatura e opinião de especialistas. Eles também examinaram as correlações entre os indicadores e examinaram a contribuição de cada indicador para a avaliação da qualidade geral do lar de idosos. Eles refinaram a lista de indicadores, forneceram uma estrutura de domínio e um sistema de pontuação claros, tornando muito mais fácil para os usuários entender o que está sendo medido e como a avaliação somativa pode ser usada para apoiar a tomada de decisões. Sua abordagem é análoga àquela adotada pelo desenvolvimento de testes psicológicos, em que a ênfase está na definição cuidadosa do construto subjacente e no desenvolvimento de um conjunto de indicadores necessários e suficientes para medir esse construto.

Embora os indicadores de qualidade individuais tenham sido extensivamente estudados e muito escrito sobre os critérios para um bom indicador, muito menos atenção tem sido dedicada aos critérios e às características desejáveis dos conjuntos de indicadores. O artigo de Xu e colegas mostra que há muito a ganhar mudando o nível de análise para refletir sobre as construções subjacentes e o propósito mais amplo dos conjuntos de indicadores. Em vez de acumular e agregar vários indicadores individuais, na esperança de que atendam às necessidades dos usuários e dos sistemas de saúde, poderíamos nos esforçar para definir o propósito fundamental dos conjuntos de indicadores e, então, escolher os indicadores componentes relevantes.

Quais perguntas precisam ser respondidas pelo conjunto de indicadores?

Os pacientes e suas famílias podem usar indicadores de qualidade publicamente disponíveis para informar sua escolha por um provedor específico, mas também contam com outras fontes que podem considerar mais importantes do que os indicadores formais. Isso inclui recomendações e experiências pessoais, reputação da comunidade, relatórios na mídia e as impressões obtidas durante as visitas. Os formuladores de políticas ou seguradoras, por outro lado, podem usar indicadores de qualidade para informar as decisões de compra, aumentar a transparência e como uma medida do desempenho geral do sistema de saúde. Os provedores podem usar indicadores de qualidade internamente para monitorar a segurança e apoiar seus esforços para melhorar o atendimento; eles também podem comparar seus cuidados em relação a instituições semelhantes. Todos esses usuários querem medir a qualidade do atendimento, mas cada grupo enfrenta desafios diferentes e faz perguntas diferentes. Eles podem, portanto, diferir no que consideram mais relevante e em qual combinação de indicadores medirá isso com mais precisão. Um conjunto de indicadores deve, portanto, ser desenvolvido tendo em mente grupos de usuários específicos e pode precisar ser adaptado para atender às necessidades de diferentes grupos.

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Os indicadores de qualidade são geralmente destinados a refletir os domínios de qualidade bem estabelecidos de eficácia, segurança, eficiência, centralização no paciente, equidade e pontualidade, sugerindo que o conjunto de indicadores cobrirá a maioria dessas dimensões. As relações entre esses diferentes constructos também devem ser consideradas; por exemplo, o cuidado pode ser eficiente, mas não equitativo, ou inversamente equitativo, mas não eficiente. Na prática, no entanto, a maioria das organizações simplesmente produz longas listas de indicadores específicos sem nenhuma indicação de qual construto eles pretendem medir ou se o conjunto é válido. Sites semelhantes na Holanda mostram os indicadores obrigatórios coletados pelos hospitais holandeses para a inspeção de saúde, incluindo uma mistura de processos clínicos específicos (por exemplo, medicação ou controle da dor), resultados (por exemplo, reinternação) e cuidados para grupos específicos de pacientes (por exemplo, o idosos) sem deixar claro se eles são avaliados por si mesmos ou se pretendem refletir um constructo específico. Definir o constructo subjacente nunca será direto e sempre levará a questões como ‘o que exatamente queremos dizer com segurança?’. No entanto, esse processo também esclarecerá muito a construção e garantirá que cada indicador individual contribua para o objetivo geral da medição.

Uma revisão sistemática recente confirma que a maioria das organizações dá pouca atenção à validade ou utilidade de conjuntos de indicadores em oposição à validade de indicadores individuais. Novamente, de forma análoga ao desenvolvimento de medidas psicológicas, Schang e colegas avaliaram a validade de conteúdo de conjuntos de indicadores examinando se os indicadores cobriam suficientemente o construto em questão, se diferentes aspectos do cuidado estavam representados proporcionalmente e se o conjunto continha indicadores irrelevantes. Apenas 15% dos estudos incluídos nesta revisão sistemática abordaram todos os três critérios, embora a maioria tenha examinado aspectos da cobertura do conteúdo, particularmente a amplitude do conteúdo relevante. Além da validade de conteúdo, a revisão revelou quatro critérios substantivos adicionais para a construção de futuros conjuntos de indicadores: custo de medição, priorização de indicadores “essenciais” para fins de avaliação, prevenção de redundância e tamanho do conjunto. Adicionalmente, foram identificados quatro critérios processuais: envolvimento das partes interessadas, utilizando um quadro conceptual, definindo o objetivo da medição e transparência do processo de desenvolvimento.

Com que frequência precisamos revisar o conjunto de indicadores?

A segurança nos cuidados de saúde é um alvo em constante movimento, o que não só significa que consideramos um número crescente de eventos como questões de segurança do paciente (evitáveis), mas também que problemas ou riscos anteriormente importantes podem ter sido abordados com sucesso. A implicação disso é que pode ser necessário avaliar periodicamente se o conjunto de indicadores ainda é válido para medir o construto subjacente, pois alguns indicadores podem não ser mais importantes e novas prioridades podem ter surgido devido a inovações ou melhorias no atendimento. Continuará sendo importante garantir que a queda do indicador não torne o problema novamente, usando métodos alternativos, como visitas de inspeção ou amostras, em vez de medição contínua através de indicadores de qualidade em todas as instalações. É claro que as mudanças não podem ser muito frequentes; caso contrário, os ajustes no conjunto se tornarão onerosos e o rastreamento de mudanças ao longo do tempo se tornará mais difícil.

Qual é o custo de coletar, analisar e usar esse conjunto de indicadores?

A finalidade, em termos gerais, de todos os indicadores é monitorar e, espera-se, melhorar a qualidade e o valor dos cuidados prestados no sistema de saúde. No entanto, qualquer atividade de monitoramento tem um custo, tanto visível na forma de recursos consumidos para produzi-los quanto, em grande parte invisível, em termos de tempo da equipe consumido no registro e envio das informações, a menos que possam ser derivadas diretamente dos registros eletrônicos de saúde. Esses custos geralmente são considerados apenas quando os indicadores são colocados em prática, mas o custo pode ser considerável.

Embora seja difícil avaliar com antecedência, seria uma disciplina útil para aqueles que desenvolvem conjuntos de indicadores se esforçarem para especificar com antecedência quanto tempo do pessoal, em diferentes níveis das organizações em questão, deve ser dedicado a relatar as informações dos indicadores. O princípio, por exemplo, de consumir não mais do que 1% do orçamento de uma organização fornecedora na coleta de indicadores pode contribuir muito para focar os conjuntos de indicadores em questões que são de valor real para várias partes interessadas.

O uso deste conjunto de indicadores terá alguma consequência não intencional?

Os indicadores de qualidade podem, conforme observado acima, ser usados por diferentes grupos para diferentes propósitos, o que pode levar a conflitos e também a consequências potencialmente indesejáveis.14 Por exemplo, seguradoras privadas defenderam uma reforma drástica do atendimento de emergência holandês usando indicadores de qualidade que eles formularam a partir de exames clínicos diretrizes, resultados de estudos e revisões sistemáticas.7 Eles propuseram, com base no custo e na eficiência, centralizar o atendimento de emergência em um número muito pequeno de grandes centros. Essa proposta foi fortemente rejeitada pelos profissionais de saúde sob a alegação de que reduziria a escolha do paciente, a disponibilidade de atendimento, redirecionaria o fluxo de pacientes, alteraria a hierarquia entre as especialidades e teria consequências de longo alcance para outros serviços. Pacientes que sofreram AVC, por exemplo por exemplo, também teriam de ser tratados nesses grandes centros, em vez de perto de suas casas. Em outras palavras, a equidade e a centralização no paciente foram trocadas em favor da segurança e da eficiência. Podemos ver a partir deste exemplo que os conjuntos de indicadores de qualidade nunca podem ser uma avaliação neutra do atendimento, mas devem sempre ser considerados de um ponto de vista particular de pacientes, médicos, seguradoras ou outras partes.

Fonte da imagem: Freepik
Fonte: Marang-van de Mheen PJ, Vincent C. Measuring what matters: refining our approach to quality indicators. BMJ Quality & Safety 2023;32:305-308.