Principais Diretrizes de um Protocolo de Jejum em Anestesiologia

A duração do jejum deve ser suficiente para minimizar o volume gástrico e reduzir o potencial de regurgitação e aspiração

O objetivo de um protocolo de jejum é orientar o gerenciamento seguro da cessação da ingestão oral em pacientes de todas as idades submetidos à anestesia. Destina-se a incluir anestesia geral, anestesia regional maior ou qualquer nível de sedação que exceda o mínimo.

Um protocolo de jejum destina-se a ser aplicado por anestesistas. Também deve servir como orientação para não anestesistas que administram sedação.

O objetivo de restringir sólidos e líquidos antes de um procedimento sob anestesia geral ou maior que a sedação mínima é minimizar o risco de aspiração do trato gastrointestinal superior, quando os reflexos de proteção das vias aéreas são conhecidos por serem reduzidos ou obnubilados.

A duração do jejum deve ser suficiente para minimizar o volume gástrico e reduzir o potencial de regurgitação e aspiração significativas.

No entanto, a privação prolongada de líquidos claros por mais de 2 horas em adultos e mais de 1 hora em crianças pode ter efeitos metabólicos deletérios, bem como impacto na sensação de bem-estar do paciente, incluindo um risco aumentado de náusea e vômito pós-operatório e distúrbios metabólicos.

O consumo contínuo de líquidos claros, especialmente aqueles que contêm carboidratos, pode melhorar o esvaziamento gástrico. As instruções de jejum devem, portanto, considerar o momento esperado da anestesia.

“Líquidos claros” incluem água, líquidos claros ricos em carboidratos, suco de fruta claro sem polpa, cordial claro, chá verde, chá preto e café preto. Os carboidratos podem ser simples ou complexos. Exclui fluidos que contenham leite, partículas, fibras solúveis ou geleia.

Leia mais: Grupo IBES e Saesp lançam Certificação de Serviços de Anestesiologia

Recomendações da ANZCA (Guideline on pre-anaesthesia consultation and patient preparation Appendix 1 2024):

1 Para pessoas com mais de 16 anos de idade:

1.1 Alimentos sólidos – de natureza pouco calórica (refeição leve) podem ser permitidos até 6 horas antes da anestesia.

1.2 Líquidos claros – Para procedimentos eletivos e de emergência selecionados, líquidos claros devem ser encorajados até 2 horas antes da anestesia. Neste contexto, uma taxa de ingestão de líquidos claros que podem ser considerados em situações de emergência eletivas e selecionadas para adultos (não gastrointestinais, não traumáticas) foi recomendada para ser de até 170 mL/h ou 400 mL 2 horas antes da anestesia.

1.3 “SipTilSend” ou permitir líquidos claros (normalmente água) até que o paciente seja encaminhado, é uma prática emergente que está ganhando aceitação crescente e demonstrou reduzir a duração do jejum. Pode ser de particular valor na prevenção de jejum prolongado em pacientes esperando por cirurgia de emergência onde pode haver atrasos frequentes devido ao acesso ao centro cirúrgico. Até o momento, estratégias envolvendo líquidos claros liberais não mostraram evidências significativas para aumento do risco de aspiração em comparação com a orientação tradicional maisconservadora de jejum.

1.4 Fatores do paciente, do procedimento e farmacológicos que contribuem para o esvaziamento gástrico retardado em situações individuais devem orientar o momento ideal para cessação da ingestão de sólidos e líquidos, bem como a seleção da técnica de anestesia. Embora os líquidos claros tenham um tempo de trânsito gástrico rápido, há condições que exigem consideração especial, cautela ou variação. Isso inclui (mas não se limita a) cirurgia abdominal de emergência, pacientes com entrada restrita para fins terapêuticos, cirurgia bariátrica anterior (envolvendo alteração do volume ou formato do estômago), cirurgia esofágica inferior anterior, acalasia, uso de medicamentos usados ​​para controle do diabetes e perda de peso que retardam a absorção do conteúdo gástrico e ingestão recente de opioides em altas doses.

1.5 Líquidos claros contendo carboidratos estão se tornando cada vez mais disponíveis para recuperação aprimorada após as vias cirúrgicas. Embora haja mais benefícios do que danos relatados, eles podem não ser recomendados em todas as situações.

1.6 Goles de líquido e administração de medicamentos – Os medicamentos prescritos podem ser tomados com um gole (30 ml para um adulto) de água antes da anestesia. Os 30 ml incluem o volume necessário para quaisquer outros medicamentos líquidos, como citrato de sódio.

1.7 A alimentação enteral deve geralmente ser continuada em pacientes intubados em terapia intensiva até a transferência do procedimento, a menos que procedimentos de via aérea, torácicos ou abdominais sejam realizados, caso em que devem ser interrompidos por 6 horas.

1.8 Medicamentos que diminuem a secreção gástrica e/ou acidez, e/ou aqueles que aumentam o esvaziamento gástrico, devem ser considerados para pacientes com risco aumentado de regurgitação gástrica.

1.9 Práticas locais (educação, auditoria, melhoria da qualidade, protocolos de comunicação) são melhor desenvolvidas para encorajar que esses horários sejam seguidos, para evitar privação prolongada de líquidos orais, mesmo que fluidos intravenosos tenham sido iniciados. Atualmente, isso inclui iniciativas multicêntricas onde pequenos volumes de água são permitidos para serem tomados até o mais tarde possível em uma tentativa de cumprir e implementar a meta de diminuir o período de “nenhum líquido oral”.

2 Para crianças de até 16 anos de idade:

2.1 Períodos prolongados de jejum devem ser evitados, e crianças saudáveis ​​devem ser encorajadas a beber líquidos claros (água, suco sem polpa, bebidas com carboidratos) de 3ml.Kg-1.hr-1 até 1 hora antes da anestesia. Alimentos sólidos são permitidos até 6 horas antes da anestesia, mas esta deve ser uma refeição de baixa caloria, ou seja, “leve”.

2.2 Além de líquidos claros,

2.2.1 Para bebês de até 12 meses de idade:

• a amamentação com leite materno deve ser incentivada até 3 horas
• a fórmula e o leite não humano podem ser incentivados até 4 horas

2.2.2 Para crianças com mais de 12 meses de idade:

• a amamentação com leite materno deve ser incentivada até 3 horas
• a fórmula e o leite não humano devem ser considerados semelhantes aos sólidos com um tempo de jejum de 6 horas

* 200 ml ou 20 ml/kg para fórmula e leite de vaca, o que for menor Esta diretriz de jejum pode não se aplicar a pacientes individuais considerados com risco aumentado de regurgitação ou vômito perioperatório. Pacientes tomando medicamentos que retardam o esvaziamento gástrico precisam de consideração especial.

Quando a redução de riscos para pacientes individuais requer desvio dessas recomendações, os médicos devem exercer seu critério sobre os tempos de jejum versus o risco de desidratação/efeitos metabólicos ou de regurgitação. Da mesma forma, o ajuste das técnicas de anestesia e manejo das vias aéreas pode precisar ser considerado para mitigar ainda mais o risco de regurgitação.

Gomas de mascar e doces cozidos devem ser descartados antes de induzir a anestesia para evitar que sejam inalados como um corpo estranho, mas não constituem uma indicação para atrasar qualquer procedimento, a menos que tenham sido ingeridos.

A ultrassonografia gástrica, onde habilidades adequadas e qualidade de imagem são obtidas, pode ser considerada como uma ferramenta para verificar o volume e a consistência do conteúdo gástrico, para orientar o manejo posterior

Fonte da imagem: Envato

Fonte:

• Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, Harbell MW, Kuo CI, Soriano SG, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting: carbohydrate-containing clear liquids with or without protein, chewing gum, and pediatric fasting duration – A modular update of the 2017 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting. Anesthesiology. 2023 Feb 1;138(2):132-151. Available from: https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/138/2/132/137508/2023-American-Society-ofAnesthesiologists Accessed 15 July 2024.
• Rüggeberg A, Meybohm P, Nickel EA. Preoperative fasting and the risk of pulmonary aspiration – a narrative review of historical concepts, physiological effects, and new perspectives. BJA Open. 2024 May 5;10:100282. doi: 10.1016/j.bjao.2024.100282.
• McCracken G, Montgomery J. Postoperative nausea after vomiting after unrestricted clear fluids before day surgery: A retrospective analysis. Eur J Anesthesiol. 2018 May; 35(5): 337 – 342.
• Morrison CE, Ritchie-McLean S, Jha A, Mythen M. Two hours too long: time to review fasting guidelines for clear fluids. Br J Anaesth. 2020 Jan 17:S0007-0912(19)31004-9. Available from: https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)31004-9/fulltext Accessed 15 July 2024.
• Wiles MD, Macdonald A. The effect of a ‘Sip til Send’ policy on patient satisfaction: a quality improvement project. Anaesth Rep. 2024 Jan 6;12(1):e12271. doi: 10.1002/anr3.12271. PMID: 38187936; PMCID: PMC10771015.
• Australian & New Zealand Hip Fracture Registry. Preoperative Fasting Sprint Audit, 2023. Available from: https://anzhfr.org/wp-content/uploads/sites/1164/2023/11/ANZHFR-Preoperative-Fasting-SprintAudit-results_FINAL.pdf Accessed 15 July 2024. (iv.) Refer to PG07 Background Paper for discussions around patient, procedural, pathological and pharmacological factors suggesting actual and potential variations, cautions and exclusions. Page 4 PG07 Pre-anaesthesia consultation 2024
• Perera H, Wusu A, Mohammad A, Qulaghassi MZ, Abdulkarim A. An Audit on the Pre-operative Fasting Time of Trauma-List Orthopaedic Patients at a District General Hospital in Chichester, United Kingdom. Cureus. 2023 Nov 5;15(11):e48327. doi: 10.7759/cureus.48327. PMID: 38024025; PMCID: PMC10653621.
• Rüggeberg, A. and Nickel, E. (2022). Unrestricted drinking before surgery: an iterative quality improvement study. Anaesthesia, 77(12), 1386-1394. https://doi.org/10.1111/anae.15855
• Daly S, Mohamed O, Loughrey J, Kearsley R, Drew T. ‘Sip ‘til Send’: a prospective study of the effect of a liberal fluid fasting policy on patient reported and haemodynamic variables at elective caesarean delivery. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2024 Feb;57:103956.
• Pimenta G, et al. Residual Gastric Volume in Morbidly Obese Diabetics after an overnight fast or 3 hours of a Carbohydrate-enriched supplement: A randomised crossover pilot study. Arq Bras Cir Dig. 2024 Feb 5; 36: e1791.
• Sidhu NS, Pozaroszczyk AJ. “Do you feel hungry?” Using gastric ultrasound to eliminate guesswork in perioperative airway management. 2023 Australasian Anaesthesia from p.115 (review and accompanying references).
• Australian and New Zealand College of Anaesthetists. PG47 Guideline on training and practice of perioperative point-of-care ultrasound. 2024 (under development).