Por que os erros laboratoriais são tão difíceis de serem identificados?

Dos anatomopatologistas e diretores de laboratórios clínicos entrevistados, 43,6% relataram envolvimento com um erro grave

Para reduzir erros e melhorar a qualidade do atendimento, os profissionais do laboratório devem estar cientes do impacto que os resultados laboratoriais têm no paciente e, por outro lado, os clínicos devem ter um conhecimento profundo das ferramentas implementadas e utilizadas no laboratório.

No sistema de saúde, a Medicina Laboratorial ainda é considerada uma especialidade de baixo risco em relação a outras especialidades, como medicina de emergência e cuidados intensivos. Isso ocorre porque as principais atividades da medicina laboratorial são definidas com precisão e são mais facilmente controladas do que os procedimentos em um pronto-socorro, onde são estritamente dependentes dos profissionais de saúde.

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No entanto, os erros laboratoriais tendem a ser mais insidiosos e difíceis de identificar imediatamente porque envolvem várias etapas, numerosos prestadores e um maior lapso de tempo entre o exame, a ação do médico e o resultado do paciente.

Durante o processo de cuidados de saúde, as falhas que ocorrem numa fase mais próxima da intervenção do paciente têm maior probabilidade de resultar em danos ao paciente devido à presença de barreiras ativas e defensivas concebidas para identificar o evento antes que este tenha impacto nos resultados do paciente.

No entanto, apesar da crença comum de que os erros nos exames laboratoriais têm menos impacto na segurança do paciente do que aqueles que ocorrem nas salas de cirurgia ou de reanimação, vários exemplos na literatura demonstram que os erros no processo de exames podem resultar num resultado negativo para o paciente.

Numa pesquisa, foram feitas perguntas a anatomopatologistas e diretores de laboratórios clínicos sobre taxas de erros, barreiras à divulgação de erros e sobre sua experiência com patologia e divulgação de erros laboratoriais. Dos 95,2% dos entrevistados que relataram ter sofrido um erro, 43,6% relataram envolvimento com um erro grave, 69,1% um erro menor e 77,6% um quase acidente.

Himmel et al. descreveram um caso de hemodiálise desnecessária sendo realizada em um paciente saudável devido a um resultado de exame transcrito erroneamente (6 mmol/L em vez de 0,06 mmol/L). Em 2007, na Itália, um erro de transcrição num resultado de exame levou à morte de 3 receptores de transplantes.

Eventos adversos também foram associados a leituras falsas de glicose ao usar tiras de exame de glicose desidrogenase pirroloquinolina quinona (GPD-PQQ): de 82 relatórios errôneos, 16 (20%) levaram à morte, 46 (56%) hipoglicemia grave e 12 (15%) hipoglicemia menor. Outros autores relataram que cerca de 30% dos casos de erro no total de exames laboratoriais se traduzem em um problema de atendimento ao paciente (por exemplo, admissão inadequada em unidades de cuidados intensivos, transfusões inadequadas, modificações nas terapias com heparina e digoxina).

Esses dados demonstram a importância da informação laboratorial na tomada de decisão clínica, uma vez que pode afetar significativamente o diagnóstico e subsequente manejo do paciente. A fiabilidade da informação laboratorial é, portanto, o pré-requisito para garantir um processo de cuidados de saúde de qualidade e reduzir o risco de danos aos pacientes.

Embora seja reconhecido mundialmente que o papel fundamental da medicina laboratorial é garantir a segurança do paciente, muito mais poderia ser feito para destacar este papel, a fim de tornar o trabalho do laboratório visível para o paciente.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Plebani M, Aita A, Sciacovelli L. Patient Safety in Laboratory Medicine. 2020 Dec 15. In: Donaldson L, Ricciardi W, Sheridan S, et al., editors. Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management [Internet]. Cham (CH): Springer; 2021. Chapter 24.