Por que é difícil identificar e estimar a incidência de eventos adversos pediátricos?

Crianças e adultos experimentam EAs de forma diferente devido a diferenças na epidemiologia e outras especificidades.

Num estudo recém-publicado na revista BMJ Quality and Safety, Dillner e seus colegas buscaram estimar a incidência de eventos adversos pediátricos (EAs). Os autores fornecem um exame minucioso de EAs pediátricos internados por meio de uma revisão sistemática e meta-análise com mais de 30 000 casos pediátricos admissões e 8.000 EAs, avaliando 32 estudos:

• 22 para cuidados pediátricos hospitalares gerais e
• 11 para populações de cuidados intensivos.

As taxas de EAs entre os estudos foram, não surpreendentemente, heterogêneas. Os autores concluem que não é possível estimar uma única taxa confiável de EA em internação pediátrica devido a limitações metodológicas inerentes e diferenças entre os estudos. Essa conclusão não é inesperada, destacando as limitações conhecidas das metodologias de detecção de EA extraídas de estudos anteriores.

Aperfeiçoar metodologias para identificação de EA com uma ‘taxa real’ resultante de dano ao paciente tem sido uma prioridade desde o início do movimento de segurança do paciente, embora sempre evasivo. As ferramentas para identificação de EA são ferramentas predominantemente retrospectivas, onde o dano ao paciente já ocorreu, em vez de detectar proativamente os perigos antes da ocorrência do EA. Essas abordagens podem limitar nossa capacidade de identificar o verdadeiro conjunto de condições sob as quais o EA ocorreu (ou seja, as causas básicas do dano), especialmente se dependerem da integridade da documentação hospitalar ou da disposição/habilidade dos profissionais de saúde de fornecer dados sobre o contexto, de modo que podemos desenvolver cuidadosamente estratégias de prevenção bem-sucedidas.

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Crianças e adultos experimentam EAs distintamente devido a diferenças na epidemiologia, demografia, problemas de desenvolvimento e dependências. Os primeiros dias de vida de um recém-nascido oferecem uma infinidade de exemplos desses riscos únicos. Recém-nascidos são frequentemente identificados com um nome temporário no cuidado do recém-nascido. Isso adiciona complexidade ao uso de identificadores de pacientes para administração de medicamentos. A prescrição de medicamentos em crianças é realizada usando dosagem baseada no peso, mas espera-se que o peso do recém-nascido mude significativamente nas primeiras semanas de vida, tornando os cálculos de dose um esforço complexo. O choro de um recém-nascido devido a uma faixa identificadora muito apertada na perna é quase impossível de diferenciar de um choro de fome, muitas vezes dependendo de um pai que acabou de começar a conhecer seu filho recém-nascido para defendê-lo e, ao mesmo tempo, potencialmente exigir assistência médica própria.

As intervenções de segurança do paciente, como suporte à decisão clínica em Registros Eletrônicos de Saúde (EHRs), foram projetadas principalmente para populações adultas, o que pode limitar sua eficácia devido à não inclusão de todas as variáveis relevantes para pacientes pediátricos e adicionam riscos potenciais para crianças.

Uma revisão abrangente de intervenções de segurança do paciente baseadas em evidências, apoiada pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde em 2013 por seus Centros de Prática Baseada em Evidências, encontrou poucas intervenções especificamente projetadas para populações pediátricas, com grande parte das evidências de estratégias comprovadas baseadas em estudos com adultos. Portanto, embora EAs em pacientes pediátricos e adultos possam ocorrer no mesmo hospital, eles refletem diferentes subsistemas de atendimento em termos de variáveis relevantes para entender por que ocorrem e podem refletir riscos únicos. A abordagem para eliminar danos pediátricos deve abordar essas diferenças, em vez de simplesmente adotar práticas de adultos que podem não funcionar em crianças.

As ferramentas de detecção de EA ainda podem ter um papel valioso na caixa de ferramentas de segurança do paciente quando aplicadas adequadamente em populações pediátricas. Por exemplo, a necessidade de usar naloxona ou o desenvolvimento de úlceras de pressão em pacientes hospitalizados são eventos-chave que podem significar lapsos na segurança do paciente que precisam ser melhor investigados. As vulnerabilidades das crianças e a raridade e gravidade potencial de alguns eventos podem exigir que os sistemas de segurança do paciente pediátrico mantenham as ferramentas de detecção de EAs, independentemente dessas limitações. Por exemplo, ferramentas que detectam EAs resultantes de uma perda de peso despercebida de 10% para um paciente em uma determinada instituição são importantes para crianças com diagnóstico de câncer que recebem quimioterapia com dosagem baseada no peso versus um adulto que recebe dosagem fixa.

Historicamente, a pesquisa de segurança do paciente pediátrico muitas vezes adotou a abordagem de adaptação da pesquisa de segurança do paciente adulto, apesar de suas diferenças. A ciência e a história por trás dos esforços de infecção da corrente sanguínea associada a cateter (CLABSI) exemplificam melhor as limitações de adotar apenas práticas de segurança do paciente adulto para melhorar a segurança pediátrica.

A sepse pediátrica é uma das principais causas de mortalidade em todo o mundo. Difere significativamente da sepse em adultos, pois muitos dos sintomas são relativamente comuns em outras doenças pediátricas (como febre), o que torna o diagnóstico mais complexo e aumenta o risco de diagnósticos incorretos e erros de diagnóstico. Os avanços no diagnóstico de sepse pediátrica na última década não vieram de novos diagnósticos laboratoriais, mas sim de melhoria de qualidade (QI) e estratégias de segurança para aprimoramentos de fluxo de trabalho baseados em sistemas para diagnosticar com mais segurança e eficiência e iniciar o gerenciamento na hora crítica de apresentação. Esse sucesso reflete a realidade do menor número de pacientes pediátricos em comparação com pacientes adultos. A criação de evidências de segurança do paciente pediátrico, portanto, só virá da colaboração entre hospitais infantis para criar de forma rápida e robusta novas intervenções baseadas em evidências de alta qualidade. Com dados de mais de 300 000 visitas relacionadas à sepse pediátrica, o Improving Pediatric Sepsis Outcomes QI colaborativo da Children’s Hospital Association identificou e implementou pacotes compartilhados em tempo próximo por instituições membros que levaram a diagnósticos oportunos e precisos, demonstrando assim reduções na mortalidade atribuível à sepse.

Inerentemente, a detecção de EA se concentra no que deu errado e por quê. As estratégias CLABSI bem-sucedidas começaram a partir de eventos que deram errado e, em seguida, construíram evidências sobre como evitá-los. Como outra perspectiva, a abordagem de Segurança II se concentra em como as coisas dão certo e como as pessoas podem ajustar seu desempenho às condições variáveis e incertas de trabalho. A investigação de eventos de adaptação bem-sucedida por meio de uma lente de Segurança II pode aumentar nossa compreensão de como as coisas dar certo e EAs (ou seja, coisas dando errado) são evitados. Com o crescimento da análise de saúde e a sofisticação generalizada dos EHRs, as instituições de saúde agora têm mais dados do que nunca para caracterizar, analisar e replicar sucessos de melhoria. Ao aplicar os conceitos de Segurança II, dados de grande escala ou até mesmo nacionais podem ser usados para desenvolva análises preditivas que possam identificar oportunidades para intervir precocemente localmente ou sugerir limites para ferramentas como alertas de gatilho para populações locais. Por exemplo, se grandes conjuntos de dados puderem ser usados para identificar situações em que pacientes com sepse foram reconhecidos e tratados rapidamente, antes do início da sepse, o suporte à decisão clínica pode ser projetado para solicitar intervenções oportunas apropriadas (por exemplo, solicitação automática e administração de um bolus de fluidos intravenosos com base nos sinais vitais, sem atrasar a intervenção até que o provedor tenha examinado o paciente e feito o pedido). Isso permite o uso de preditores e intervenções precoces para a evolução da sepse que, se insuficientemente controlada, pode resultar em um EA.

Mas as preocupações sobre o uso do Safety-II nos cuidados de saúde são reais, particularmente em torno da falta de maneiras tangíveis de operacionalizar o Safety-II. Hospitais infantis são líderes em colaboração de segurança, com associações convincentes entre a participação em colaborações de redes hospitalares de segurança de pacientes pediátricos e redução de danos. Nas redes hospitalares que discutem e disseminam práticas baseadas em evidências e destacam a adaptação e a consciência situacional, as estratégias de Segurança II podem começar a mudar a cultura para a implementação eficaz da Segurança II. Algumas soluções proativas para evitar danos ao paciente, como ferramentas de transferência padronizadas, têm origem na pediatria. Outras, como sistemas de alerta precoce para identificar pacientes antes da evolução da deterioração clínica, foram adaptadas com sucesso para ambientes pediátricos. Já existem sinais. que hospitais pediátricos começaram a operacionalizar o Safety-II com ferramentas mais práticas que podem ser usadas com base nas competências-chave do Safety-II (monitorar, antecipar, responder, aprender).

Em resumo, a oportunidade de ouro na segurança do paciente pediátrico está diante de nós, garantindo coletiva e cooperativamente que tenhamos um amplo conjunto de abordagens em nossa caixa de ferramentas de segurança do paciente e que essas ferramentas e esforços sejam usados e apoiados adequadamente.

Fonte da imagem: Freepik
Fonte: Wong C, Macias C, Miller M. Imperfection in adverse event detection: is this the opportunity to mature our focus on preventing harm in paediatrics? BMJ Quality & Safety Published Online First: 04 May 2023.