Segundo o IOM – Institute of Medicine, dos Estados Unidos, existem 4 principais tipos de erros que afetam a segurança do paciente

Um erro é definido como a falha de uma ação planejada para ser concluída como pretendida (erro de execução) ou o uso de um plano errado para alcançar um objetivo (isto é, erro de planejamento). Leape define um erro como um “ato não intencional ou ato que não atinge o resultado desejado”. Já Reason define erro como “falha de uma seqüência planejada de atividades mentais ou físicas para atingir o resultado pretendido quando essas falhas não podem ser atribuídas ao acaso”.

Os termos “erro” e “evento adverso” são freqüentemente usados ​​de forma intercambiável, mas é importante distinguir entre eles porque são diferentes conceitualmente. Um evento adverso é uma lesão causada pela assistência prestada e não pela condição subjacente do doente. Um evento adverso causado por um erro é um evento adverso evitável.

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Quase todos os eventos adversos envolvem uma combinação de dois conjuntos de fatores. Falhas ativas são os atos inseguros cometidos por pessoas que estão em contato direto com o paciente ou o sistema. As condições latentes são as condições inevitáveis ​​presentes no sistema. Ao contrário das falhas ativas, cujas formas específicas são muitas vezes difíceis de prever, as condições latentes podem ser identificadas e corrigidas antes que ocorra um evento adverso e isso leva a uma gestão proativa e não reativa do risco.

Segundo o IOM – Institute of Medicine, dos Estados Unidos, os 4 principais tipos de erros que afetam a segurança do paciente, são:

• Erro de Diagnóstico
• Erro ou atraso no diagnóstico
• Falha em empregar os testes indicados
• Uso de testes ou terapia desactualizados
• Falha em agir em relação aos resultados do monitoramento ou teste

• Erro de Tratamento
• Erro no desempenho de uma operação, procedimento ou teste
• Erro na administração do tratamento
• Erro na dose ou método de utilização de um fármaco
• Atraso evitável no tratamento ou na resposta a um teste anormal
• Cuidado inadequado

• Erro relacionado á Prevenção
• Falha no tratamento profilático
• Monitoramento inadequado ou acompanhamento do tratamento

• Outros erros
• Falha de comunicação
• Falha de equipamento
• Falha do sistema

Aléxia Costa – Diretora de Ensino e Capacitação do IBES

Farmacêutica pela Universidade Católica de Santos. Mestre em Genética e Genomas pela UNIVAP. MBA em Gestão e Engenharia da Qualidade pela Escola Politécnica da USP. Monitora de Pesquisa Clínica pela Sociedade Brasileira de Profissionais de Pesquisa Clínica. Avaliadora de Sistemas de Saúde, através da metodologia ONA e Accreditation Canada. Docente da disciplina Gerenciamento de Riscos aplicado à Gestão da Qualidade, no MBA da Escola Politécnica da USP. Experiência em Gerenciamento de Farmácia Hospitalar e Oncológica em instituições de saúde. Fellow ISQua.

Fonte:

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 1999.

Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851-7. [PubMed]

Reason J. The nature of error. In: Reason J, editor. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990. p. 1-18.