O que é engenharia de resiliência e como ela impacta na segurança do paciente?

A resiliência é a capacidade intrínseca de um sistema de ajustar seu funcionamento antes, durante ou após mudanças e distúrbios, de modo que possa sustentar as operações necessárias, mesmo após um grande acidente ou na presença de estresse contínuo. Como uma propriedade emergente de sistemas que não está vinculada a registros de eventos adversos ou estimativas de sua probabilidade, a resiliência fornece os meios para que as organizações direcionem os investimentos de recursos integrando questões de segurança e produtividade.

A engenharia de resiliência (RE) pode permitir que uma organização enfrente e se recupere de eventos inesperados, como manter a capacidade de adaptação quando as demandas ultrapassam o limite operacional habitual. Compreender a resiliência faz a diferença entre as organizações que inadvertidamente criam complexidade e perdem os sinais de que os riscos estão aumentando e aquelas que podem gerenciar bem os processos de alto risco.

Noções Atuais de Segurança em Cuidados de Saúde

Padronização e automação são apenas algumas das noções populares atuais sobre como melhorar a segurança e o desempenho nos cuidados de saúde. No entanto, recursos que parecem supérfluos nas operações normais podem ter valor latente que se realiza durante as crises. Combinadas com as pressões econômicas, as iniciativas que buscam simplificar e enxugar as organizações na verdade reduzem as reservas e outros recursos subvalorizados. Isso torna difícil para uma organização utilizar recursos para atender novas demandas quando elas chegam.

A engenharia de resiliência é uma nova abordagem para este problema que se esforça para identificar e valorizar corretamente os comportamentos e recursos que contribuem para a capacidade de um sistema responder ao inesperado. Em outras palavras, os esforços para enxugar as organizações correm o risco de sofrer o que um economista chamaria de “externalização de custos”. Por exemplo, uma usina movida a carvão não precisa pagar pelo efeito ambiental da chuva ácida que suas emissões causam. De maneira semelhante, os recursos necessários para uma adaptação resiliente podem parecer redundantes. Eliminar esses recursos pode ser visto como uma economia, quando na realidade pode haver custos futuros não previstos. A engenharia de resiliência tenta identificar e combater esse tipo de externalização.

Hollnagel sugeriu que nossa compreensão dos eventos adversos e suas causas evolui ao longo do tempo à medida que desenvolvemos e usamos novas formas de pensar sobre como os acidentes acontecem. Na década de 1960, a tecnologia e os equipamentos eram frequentemente citados como causa atribuível de eventos adversos. As atribuições ao desempenho humano atingiram o pico nos últimos 40 anos, enquanto as atribuições à organização aumentaram recentemente.

As noções sobre o que fazer para melhorar os cuidados de saúde seguem essas percepções sobre os sistemas. A moda da reengenharia de processos, por exemplo, reflete um viés em atribuir a causa dos eventos adversos à organização. Poucas dessas noções, porém, são baseadas em estudos científicos. A falta de conhecimento do sistema de saúde deixa-o sem as ferramentas necessárias para entender as forças mais profundas que moldam as operações diárias.

Esforços para melhorar os cuidados de saúde sem base científica causam mais danos do que benefícios, tornando os sistemas incapazes de mudar em resposta às circunstâncias – o que Sarter et al. chamam de “frágeis”. Por exemplo, Ash et al. constataram que os sistemas de tecnologia da informação em saúde destinados a reduzir os erros também podem promovê-los. Em outro caso, Perry, et al., descobriram que a introdução de procedimentos mais rígidos destinados a melhorar o monitoramento da glicemia (açúcar no sangue) ironicamente teve o resultado oposto. Em outro exemplo, os esforços para padronizar as transferências entre turnos entraram em conflito com as iniciativas que os médicos desenvolveram para lidar com a complexidade, variedade e incerteza em seu domínio de trabalho.

Tais intervenções não são benignas; em vez disso, eles induzem resultados imprevistos. Eles desperdiçam tempo, atenção e recursos que poderiam ser gastos de forma mais produtiva. Eles também atrasam o progresso em direção a uma melhoria genuína.

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Segurança no nível do sistema

Nenhum sistema tem capacidade adaptativa infinita. Padrões na forma como um sistema responde a eventos perturbadores fornecem informações sobre seus limites e como o sistema se comporta quando os eventos o empurram para perto ou além desses limites. Como um setor de serviços, a saúde pode ser entendida de acordo com a forma como responde às mudanças em demanda para produção ao longo do tempo. A demanda por atendimento varia amplamente em volume e tipo. Os recursos disponíveis para responder à demanda (por exemplo, médicos, leitos em unidades de tratamento intensivo e tempo) são limitados e limitados de várias maneiras. Se a demanda exceder a capacidade de um sistema, três tipos de resposta podem ser observados:

Resposta limitada, com recuperação rápida, na qual o sistema é projetado para continuar em níveis normais de saída. Um departamento de emergência (DE) que experimenta um grande fluxo de pacientes pode aumentar o rendimento recrutando recursos adicionais, como o empréstimo de médicos de outras funções. Embora esse tipo de adaptação não possa continuar indefinidamente, as operações podem continuar por causa disso.

Resposta combinada com recuperação prolongada, na qual o sistema atende ao aumento da demanda, é degradado por um curto período de tempo e depois retorna aos níveis normais de produção. O mesmo ED confrontado com um fluxo prolongado de pacientes além de sua capacidade pode estender turnos, trabalhar em turnos duplos ou chamar médicos de DE que são pós-atendimento. Após tal aumento, levaria dias até que a equipe pudesse voltar ao normal.

Demanda diferente da usual, exigindo um conjunto ou escala diferente de recursos que requer uma mudança sustentada no sistema. O DE confrontado com um excesso contínuo de pacientes pode procurar uma maneira diferente de amortecer a demanda. Observando que muitos dos sintomas de seus pacientes desaparecem após uma longa permanência na sala de espera, a gerência pode concordar em disponibilizar uma sala adicional para colocar os pacientes em observação. A mudança exigiria o recrutamento de mais funcionários e recursos da instalação, tornando-a uma mudança sustentada.

Melhorias autênticas no desempenho clínico e na segurança do paciente devem se basear na compreensão das forças subjacentes que moldam o ambiente de trabalho. Por exemplo, Cook e Rasmussen demonstram como as organizações de saúde existem em um ponto operacional (o símbolo de ponto circulado) dentro de um envelope limitado por fracasso econômico, carga de trabalho inaceitável e desempenho aceitável. A administração exerce pressão para aumentar a eficiência a fim de evitar o fracasso econômico. Os trabalhadores tentam encontrar um nível sustentável de esforço que seja suficiente para realizar as tarefas e evitar uma carga de trabalho inaceitável.

As pressões para aumentar a produtividade e evitar carga de trabalho excessiva empurram o ponto de operação do sistema para longe dos limites do fracasso econômico e da sobrecarga de trabalho e para um desempenho inaceitável. Cruzar o limite do desempenho inaceitável resulta em um resultado adverso ou acidente.

As organizações buscam criar um limite de operações que permita desempenho variável sem causar perdas. No entanto, gradientes para reduzir a carga de trabalho e melhorar a eficiência empurram continuamente o ponto operacional de uma organização cada vez mais perto do limite. Compreender onde está o ponto operacional exige que uma organização cultive uma consciência aguçada de suas operações e variabilidade no desempenho.

As organizações eficazes estão constantemente procurando por sinais que especifiquem como a organização realmente opera e para usar essas informações para serem mais bem calibradas. Estudos de organizações de alta e baixa confiabilidade documentaram os problemas criados quando as organizações são mal calibradas com relação a seus pontos de operação. A administração que compreende corretamente as operações de qualquer sistema também provavelmente estimará corretamente o quão bem suas estratégias funcionariam quando ocorrerem desafios imprevistos.

Fonte da imagem: Freepik

Fonte: Nemeth C, Wears R, Woods D, et al. Minding the Gaps: Creating Resilience in Health Care. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, et al., editors. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 3: Performance and Tools). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Aug..