O que aprendemos com o Relatório Errar é Humano nos últimos 25 anos?

Erros de medicação foram considerados uma das causas mais comuns de danos, sendo desenvolvidas intervenções eficazes

O To Err Is Human do Institute of Medicine foi transformador para a segurança do paciente. Ele trouxe o problema dos erros assistenciais aos olhos do público e destacou porque todas as organizações de saúde devem considerar a segurança como uma prioridade. Antes da divulgação do relatório, muitos – incluindo líderes das principais organizações de saúde – simplesmente não o faziam.

O relatório destacou vários pontos importantes: os erros são comuns, são caros, os problemas relacionados aos sistemas causam erros, os erros podem ser evitados e a segurança pode ser melhorada. Resultaram em mudanças importantes, incluindo um aumento significativo na pesquisa sobre segurança do paciente, patrocinada principalmente pelo Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ) e programas hospitalares focados em medição, acreditação e regulamentação.

O número de estudos para abordar lacunas de segurança aumentou mais de 250% ao longo de vários anos, e muitos ocorreram em áreas que não haviam recebido atenção anterior.

O relatório elevou dramaticamente o perfil da segurança dos pacientes e estimulou o financiamento de investigação dedicado a este aspecto essencial dos cuidados aos pacientes. Desde então, foram desenvolvidas e adotadas intervenções altamente eficazes para infecções adquiridas em hospitais e segurança de medicamentos, embora o impacto destas intervenções varie devido à sua implementação e prática inconsistentes. O progresso na abordagem de outros eventos adversos adquiridos em hospitais tem sido variável. Nas últimas duas décadas, foram identificadas e alvo de intervenção áreas adicionais de risco de segurança, tais como cuidados ambulatórios, erros de diagnóstico e utilização de tecnologias de informação em saúde.

Em suma, a frequência de danos evitáveis continua elevada e são imperativas novas abordagens científicas e políticas para abordar áreas de risco anteriores e emergentes. Com a crescente disponibilidade de dados electrónicos, devem agora ser feitos investimentos no desenvolvimento e teste de métodos para medir de forma rotineira e contínua a frequência e os tipos de danos aos pacientes e até mesmo prever o risco de danos para pacientes específicos.

Erros assistenciais são a terceira maior causa de morte nos Estados Unidos, de acordo com um artigo do BMJ de 2016. Apenas o câncer e as doenças cardíacas superam os erros assistenciais como causas de morte. De acordo com um estudo da Johns Hopkins, aproximadamente 250.000 pacientes morrem a cada ano nos EUA por causa de cuidados médicos – o equivalente a 1 1/2 jato jumbo caindo diariamente apenas nos EUA!

É importante entendermos como isso pode acontecer em um sistema de saúde como o dos EUA, com os médicos mais bem treinados e as instalações e tecnologias mais avançadas do mundo. Os Estados Unidos gastam 3,6 biliões de dólares anualmente em cuidados de saúde e ainda assim cuidados errados provocam uma quantidade impressionante de morbilidade e mortalidade.

É evidente que os erros assistenciais não são, em regra, o resultado das ações de maus médicos ou maus enfermeiros/outros profissionais; os erros são mais comumente causados por sistemas, processos e condições defeituosos que levam as pessoas a cometerem erros ou não conseguir evitá-los. As ações humanas são inerentemente propensas a erros; portanto, o Instituto de Medicina (1999) concluiu que podemos prevenir melhor os erros concebendo sistemas de saúde que tornem mais difícil para as equipes de saúde prestarem cuidados “errados” e mais fáceis de prestar cuidados “certos”.

Para prevenir erros assistenciais, devemos compreender os diferentes tipos de erros que ocorrem e a ciência cognitiva subjacente que explica a vulnerabilidade humana que leva a diferentes tipos de erros.

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O que aprendemos

Nos anos que se seguiram à publicação do relatório, tornou-se cada vez mais claro que as questões de segurança estão presentes em todos os cuidados de saúde e que os pacientes são frequentemente feridos como resultado dos cuidados que recebem. O número exato de mortes que ocorrem nos EUA é altamente controverso e tem sido debatido longamente. Isto ocorre em parte porque abordagens metodologicamente questionáveis têm sido usadas para estimar as mortes e, em qualquer caso, é muitas vezes difícil determinar se uma morte individual poderia ter sido evitada. No entanto, muitos especialistas acreditam que o número é provavelmente de centenas de milhares anualmente, enquanto muito mais pacientes são feridos desnecessariamente.

Os primeiros esforços para reduzir os erros concentraram-se em grande parte na segurança hospitalar. Antes do relatório, os eventos adversos, como infecções adquiridas em hospitais, eram considerados um custo para fazer negócios. As infecções da corrente sanguínea associadas ao cateter central (um tipo de infecção adquirida no hospital) representam um exemplo notável.

Peter Pronovost e a sua equipe da Universidade Johns Hopkins demonstraram que, seguindo um conjunto de procedimentos de segurança, poderiam reduzir a incidência destas infecções para quase zero. O conjunto incluía passos a seguir na inserção do cateter venoso central, no manuseamento e manutenção de linhas e a remoção imediata de linhas desnecessárias. Muitos sentiram que estes resultados iniciais poderiam ser bons demais para ser verdade, mas Pronovost e colegas conseguiram mais tarde replicar os resultados em todo o estado de Michigan. Isto resultou numa mudança na forma como as pessoas pensavam sobre o dano, porque mesmo em situações em que nenhum erro óbvio foi cometido, foi possível reduzir drasticamente o risco de danos. Alguns dos princípios subjacentes a tais intervenções foram adoptados por indústrias de elevada fiabilidade, como a aviação, que utilizam uma abordagem mais sistemática à segurança do que a dos cuidados de saúde.

As metas de segurança subsequentes incluíram pneumonia associada ao ventilador e infecção do trato urinário associada a cateter. Quase todos os hospitais implementaram vigilância para os principais tipos de infecções adquiridas em hospitais, incluindo estas duas condições, infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres centrais e infecções de sítio cirúrgico. A melhoria da lavagem das mãos também tem sido uma parte importante deste esforço. Na verdade, o número de doenças adquiridas em hospitais caiu de 145 por 1.000 admissões em 2010 para 115 por 1.000 admissões em 2015, conforme avaliado pelo scorecard nacional da AHRQ. A taxa de infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres centrais parece ter caído cerca de 80% desde a publicação Errar é Humano.

Embora estejam agora disponíveis estratégias de prevenção eficazes, as taxas de infecção continuam demasiado elevadas. Por exemplo, 75 por cento dos hospitais dos EUA tinham uma taxa de infecção padronizada acima do padrão do Grupo Leapfrog numa avaliação recente. Acredita-se que grande parte da variação remanescente nas taxas de infecção hospitalar resulta da inconsistência na utilização de técnicas de prevenção. Abordagens como a avaliação entre pares parecem ter potencial para reduzir as taxas.

Os erros de medicação também foram considerados uma das causas mais comuns de danos. No entanto, foram desenvolvidas intervenções eficazes. Especificamente, constatou-se que a informatização da prescrição de medicamentos e a prestação de apoio à decisão clínica informatizada ao prescritor reduzem as taxas de eventos adversos a medicamentos. O apoio à decisão inclui a verificação de pedidos de alergias e a sinalização de medicamentos com interações de risco ou fora do intervalo. dosagens e depois fazer sugestões corretivas aos fornecedores em tempo real. Outra intervenção, o código de barras de pacientes e medicamentos, reduziu as taxas de erro tanto no ponto de atendimento20 quanto na farmácia. Em 2009, o governo federal implementou incentivos para adotar a entrada informatizada de pedidos com apoio à decisão como parte do registro eletrônico de saúde (EHR) atestado de uso significativo, o que aumentou a adoção dessas tecnologias nos EUA. No entanto, dados recentes sugerem que o apoio à decisão clínica nos EHR não está a proporcionar os benefícios observados em estudos anteriores e que pode não estar a ter qualquer impacto tal como implementado atualmente – o que torna esta uma prioridade crítica a abordar. Ainda existem soluções alternativas. um problema generalizado com tecnologias como o código de barras: as pessoas empregam soluções alternativas para poupar tempo, em parte porque podem não apreciar os benefícios de segurança. De um modo mais geral, a variabilidade na implementação e utilização da tecnologia afeta o seu impacto. Muito disto está relacionado com o desrespeito dos fatores “sociotécnicos” envolvidos – fatores não técnicos, tais como fluxo de trabalho, formação e questões organizacionais.

Lesões cirúrgicas também têm sido uma das principais causas de danos. Para resolver esta questão, Atul Gawande e a sua equipe do Brigham and Women’s Hospital desenvolveram uma lista de verificação cirúrgica para a sala de operações, que resultou numa redução de 36 por cento na taxa de eventos adversos e numa redução de 47 por cento na taxa de mortalidade num estudo multinacional. No entanto, as taxas de sucesso pós-implementação também têm sido variáveis nesta área. É provável que vários fatores contextuais influenciem o sucesso de uma intervenção e, embora tenham sido desenvolvidas ferramentas eficazes, o seu impacto na segurança no mundo real é muitas vezes determinado pela forma como esses fatores são abordados. Por exemplo, o apoio da liderança e a cultura de segurança local são determinantes importantes para determinar se existe uma aceitação e um efeito adequados de uma intervenção que parece boa à primeira vista. Além disso, os erros relacionados com a cognição humana ou o comportamento dentro ou fora da sala de operações podem não ser visados pela lista de verificação, o que sugere a necessidade de mais trabalho para compreender e abordar a segurança cirúrgica.

Outros tipos de erros hospitalares que precisam ser abordados incluem erros durante transferências entre unidades, falha no resgate, identificação incorreta de pacientes, úlceras de pressão e quedas. As lacunas de segurança decorrentes dos cuidados descontínuos foram abordadas por um pacote de intervenção padronizado denominado I-PASS (para gravidade da doença, resumo do paciente, lista de ações, consciência da situação e planos de contingência e síntese por receptor), que está agora a ser implementado em centenas de hospitais nos EUA e internacionalmente. A falha no resgate, definida como a morte de um paciente após uma ou mais complicações potencialmente tratáveis, está sendo usada como um indicador de qualidade cirúrgica para contabilizar complicações pós-operatórias potencialmente evitáveis.

A nível organizacional, a melhoria da segurança está intimamente relacionada com uma boa gestão e com a implementação eficaz de uma cultura de segurança. Uma cultura de segurança consistente e saliente é um determinante crítico do sucesso das intervenções de segurança, e muitas organizações medem agora a sua cultura de segurança ao longo do tempo. utilizando um instrumento validado disponível na AHRQ, o Hospital Survey on Patient Safety Culture. As organizações são incapazes de enfrentar questões de segurança recentemente identificadas quando ainda lutam para gerir questões antigas cujas soluções não têm sido sustentáveis devido a questões culturais. A lavagem das mãos é um exemplo de intervenção insustentável em muitos hospitais. Muitas organizações líderes também adotaram o conceito de uma cultura de segurança de alta confiabilidade, que foi definida como “atitudes de liderança profissional em uma Organização de Alta Confiabilidade que gerencia atividades potencialmente perigosas para manter o risco para as pessoas e o meio ambiente tão baixo quanto razoavelmente possível, desse modo garantindo a confiança das partes interessadas.”

Uma parte importante da promoção da segurança envolve a ampliação de intervenções bem-sucedidas. Várias organizações estiveram envolvidas na expansão, incluindo o Institute for Healthcare Improvement e a National Patient Safety Foundation (NPSF). A campanha 100.000 Vidas do instituto obteve avanços notáveis, envolvendo centenas de hospitais na adoção de soluções de segurança. O NPSF formou o Instituto Lucian Leape, um grupo de reflexão que identifica novas abordagens para melhorar a segurança e identifica áreas de risco que necessitam de atenção a nível do sistema, bem como apoia tanto a educação relacionada com a segurança na formação como o trabalho na divulgação e no pedido de desculpas.

Em 2008, o CMS deixou de reembolsar os hospitais ao abrigo do Medicare por certas doenças adquiridas no hospital, incluindo úlceras de pressão, quedas hospitalares e infecções. Embora isto certamente tenha estimulado os hospitais a trabalharem nestes problemas, tanto a medição das condições adquiridas no hospital como a segurança O impacto desta política permanecem controverso. A medição destas condições tem variado substancialmente entre os hospitais e algumas das métricas parecem não ser fiáveis. Talvez mais importante ainda, os grandes hospitais que cuidam de populações mais doentes e os hospitais que cuidam de populações mais pobres apresentam taxas mais elevadas de doenças adquiridas em hospitais, e acreditam que isto se relaciona com o facto de os seus pacientes estarem em maior risco e terem um estatuto socioeconómico mais baixo do que os pacientes em situação de risco.

O sistema de saúde começou a basear-se em abordagens científicas à segurança provenientes de áreas fora da medicina tradicional, incluindo a engenharia dos fatores humanos, a psicologia, as ciências sociais, as abordagens centradas no paciente, a cultura e o trabalho em equipa, e a concepção do ambiente físico. Estas disciplinas melhoraram a compreensão da segurança por parte do sistema de saúde e serviram de base para o desenvolvimento de novas estratégias no âmbito dos cuidados de saúde para resolver problemas de segurança. Por exemplo, a concepção baseada em evidências em relação ao ambiente construído desempenha um papel importante na prevenção de infecções e na melhoria de outras questões de segurança. Em relação à infecção, os exemplos incluem a concepção de salas para eliminar cortinas de tecido (que retêm bactérias) e a eliminação de cantos dos quartos (que são difíceis de esterilizar). É necessário mais trabalho para traduzir os princípios da engenharia de sistemas e de fatores humanos para projetar sistemas mais seguros em ambientes de saúde.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: David W. Bates and Hardeep Singh. HEALTH AFFAIRS. PATIENT SAFETY. Two Decades Since To Err Is Human: An Assessment Of Progress And Emerging Priorities In Patient Safety. VOL. 37, NO. 11.