O Diagrama de Ishikawa (criado pelo professor Kaoru Ishikawa, da Universidade de Tóquio), também conhecido como Diagrama de Espinha-de-Peixe (assemelha-se a um esqueleto de um peixe) ou ferramenta de análise de causa e efeito é uma das ferramentas da qualidade mais utilizadas em saúde. Tem o objetivo de identificar as causas de eventos adversos ou incidentes notificados, relacionados à Segurança do Paciente.  Busca determinar as possíveis causas de um problema. A lógica é que somente através da identificação das principais causas o problema poderá ser solucionado de forma permanente.

O evento adverso/incidente/erro (“efeito”) deve ser especificado e descrito ao lado direito da ferramenta, como se fosse a “cabeça” do peixe em formato de diagrama. Ele é o problema que a equipe multiprofissional está trabalhando, por exemplo: a reoperação de um paciente em cujo abdomen foi esquecido uma compresa cirúrgica durante a cirurgia.

A ferramenta ajuda a compreender plenamente um problema e identificar todas as possíveis causas – e não apenas o óbvio. Quando conhecemos a causa do problema, estamos em melhor posição para implementar a solução. Através do processo de construção do diagrama de forma multi e interdisciplinar, são geradas novas visões sobre o mesmo problema, juntamente com possíveis soluções. As informações tornam-se compartilhadas, levando a um entendimento comum do problema.

Vantagens

A vantagem da ferramenta é possibilitar que a equipe se concentre no conteúdo do problema, ao invés de sua história ou os interesses divergentes dos membros da equipe, criando um conhecimento coletivo e o consenso da equipe em torno de um problema.

Desvantagens

As críticas ao uso da ferramenta são de que os Relatórios de Notificação de incidentes são muitas vezes breves e fragmentados, o que dificulta o uso do Diagrama para investigação. Além disso, o uso da ferramenta de forma aprofundada requer muitas vezes experiência clínica e um bom entendimento da tarefa, do contexto, e de muitos fatores que podem contribuir para um resultado adverso. Em nível local, revisão de registros e, acima de tudo, discussões com os envolvidos pode levar a uma compreensão mais profunda das causas de um incidente.

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Passos para Utilização do Diagrama de Ishikawa

• Em primeiro lugar, identificar o problema. Ex: Atraso na cirurgia, erro de medicação, queda do paciente, flebite, etc. Certifique-se de que há um consenso entre a equipe sobre a declaração do problema.
• Assegure-se de construir o diagrama com as pessoas envolvidas no problema. Escrever o nome do problema/incidente/evento adverso no canto direito da folha e desenhar uma seta que aponta para ele.
• Pensar sobre o problema exato em detalhe. Se for o caso, identificar quem está envolvido, qual é o problema, e quando e onde ele ocorreu.
• Identificar os principais fatores e desenhar os ramos (quatro, seis ou mais) originados da seta grande para representar categorias principais de causas potenciais. Categorias podem incluir os denominados 6Ms: Máquina (equipamento), Meio-ambiente, Método (procedimentos) e Mão-de-obra (pessoas), Medidas e Materiais.
• Para cada uma das principais categorias, debater com a equipe envolvida sobre as possíveis causas do problema. Em seguida, explore cada um para identificar mais específicamente as “causas das causas”. Continuar ramificando-se até que cada causa possível tenha sido identificada. Onde uma causa é complexa, você pode dividí-la em sub-causas (como linhas que saem cada linha de causa principal).
• Analisar o diagrama. Nesta fase deve-se ter um diagrama mostrando todas as possíveis causas do evento adverso/incidente/problema. Dependendo da complexidade e importância do problema, pode-se investigar as causas mais prováveis. Isso pode envolver a realização de entrevistas, mapeamento de processos ou atividades ou de estudos para decidir se as causas identificadas estão corretas.

A partir da definição das causas e sub-causas relacionadas ao problema, deve-se estruturar um plano de ação, onde minimamente estejam formalizadas as seguintes etapas: O que vai ser feito, Onde será feito, Quando será feito, Quem é responsável por executar a ação, Por que será feito e Como será feito. Para isso, pode-se utilizar outra ferramenta da qualidade, chamada 5W1H ou 5W2H.

Exemplo

De acordo com as causas identificadas para um evento adverso de alergias medicamentosa, foram estruturados planos de ação para uma das causas (lembrar que todas as causas merecem ter planos de ação):

CAUSA (Método): não identificada a alergia medicamentosa de forma sistemática na UTI.

PLANO DE AÇÃO:

1. Definir formulário de pesquisa de alergia medicamentosa a ser implantado pela Enfermagem.
2. Treinar o corpo clínico e de enfermagem da Emergência e da UTI para a investigação de alergia medicamentosa.
3. Educar o cônjuge ou outro cuidador sobre todos os aspectos do tratamento, incluindo informar a equipe sobre alergias e medicamentos que o paciente faz uso em casa.
4. Implementar a pulseira de risco de alergia para pacientes identificados com tal risco.

Conclusão

A ferramenta pode ajudar a identificar as principais causas e indicar as áreas prováveis para uma investigação mais aprofundada, auxiliando a entender o problema de forma mais clara. Mas cada vez mais as equipes de saúde, especialmente a Enfermagem (pois estão na linha de frente junto ao paciente) devem ser capacitadas tanto para notificar os eventos adversos e erros, bem como para fazer uso de ferramentas da qualidade estruturadas para investigação e definição de planos de melhorias.

Referências Bibliográficas:

• http://www.esalq.usp.br/qualidade/ishikawa/pag1.htm. Acesso em 27/11/2015.
• Derosier, J. et al. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis™: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System.
• Cause and Effect (Fishbone). NHS Institute for Innovation and Improvement.
• Vincent, C.A. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1743862/pdf/v013p00242.pdf. Acesso em 26/11/2015.