Informações extraídas do material Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde

A prática de gerir o risco tem origem nas associações militares e na indústria. As atividades relacionadas à gestão do risco representam uma postura proativa perante os riscos identificados, uma vez que permitem o desenvolvimento de estratégias e o planejamento das atividades e ações, em resposta aos mesmos.

A gestão de riscos compreende uma forma de abordagem aos riscos a que o paciente está submetido nos serviços de saúde, figurando entre as ações estabelecidas na RDC da Anvisa nº 36 de 2013. Estabelece como responsabilidade do NSP, competindo ao mesmo a “identificação, análise, avaliação, monitoramento, tratamento e comunicação de riscos”, ou o conjunto de atividades do gerenciamento de riscos.

No contexto brasileiro, o PNSP, instituído na Portaria nº 529 de 1º de abril de 2013, e a RDC nº 36 de 2013, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, definem gestão de riscos como:

Gestão de riscos: Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.

Métodos para aplicar o gerenciamento de riscos relacionados à assistência à saúde

Existem maneiras para identificar o risco na área da saúde. Vamos abordar agora, alguns métodos para colocar em prática o gerenciamento de risco.

Análise de Causa Raiz

Consiste na avaliação retrospectiva das causas dos incidentes sem dano (evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde) dos eventos adversos (incidentes que resultam em dano à saúde) e dos quase erros ou near miss (incidentes que ocorreram, mas não atingiram o paciente). Trata-se de um processo sistemático de reconstrução da sequência lógica dos fatores que favoreceram a ocorrência do incidente. Durante o processo, pergunta-se “por que” até que as causas básicas sejam elucidadas.

Para que os incidentes possam ser analisados por meio da ACR, é necessário que sejam notificados e/ ou relatados no prontuário do paciente.

O fluxograma abaixo apresenta os passos a serem seguidos neste processo.

O método utilizado no Brasil, para avaliar incidentes relacionados à segurança do paciente, como erros de medicação e quedas. Pode ser adotado por qualquer instituição de saúde a fim de identificar incidentes relacionados à segurança do paciente. As etapas da análise são:

• Etapa 1 – Descrição do incidente

Depois que o incidente foi detectado, uma descrição minuciosa do que ocorreu deve ser realizada de forma organizada e em ordem cronológica, ou seja, levando-se em consideração o tempo de ocorrência dos fatos.

• Etapa 2 – Descrição dos elementos no desenho dos fatores causais

Os elementos do desenho dos fatores causais são os eventos e suas condições. Segundo o método da SOURCE, eventos são simples ações ou acontecimentos que ocorrem durante a realização de uma atividade. O Quadro define os elementos pertencentes a esse desenho.

• Etapa 3 – Desenho dos fatores causais

O desenho dos fatores causais é um simples fluxograma que permite aos investigadores descreverem graficamente o incidente do início ao fim. Essa etapa tem importância ímpar na análise de causa raiz, pois com a utilização do método SOURCE, os fatores contribuintes tornam-se claros e visíveis, podendo ser submetidos ao diagrama de causa-efeito.

A Figura apresenta um modelo do desenho dos fatores causais.

• Etapa 4 – Identificação das causas raízes através do diagrama de Ishikawa (espinha-de-peixe) ou causa-efeito 

O diagrama de causa-efeito ou Ishikawa, é uma técnica gráfica que pode ser usada para identificar as causas raízes de um incidente, ilustrando graficamente o relacionamento hierárquico entre as causas, de acordo com seu nível de importância. Cada filial do diagrama representa uma categoria de fatores causais identificados e apresenta hierarquicamente as causas primárias, secundárias e terciárias. Esse diagrama representa de forma ordenada a visualização de um efeito e suas diversas causas como está apresentado na abaixo.

• Etapa 5 – Recomendações 

Antes da realização das recomendações, é necessário avaliar se a ação corretiva prevenirá a recorrência do incidente e se ela estará ao alcance da instituição para implementá-la. As ações corretivas devem dirigir-se não somente às circunstâncias específicas do incidente ocorrido, mas também à implementação do sistema com o objetivo de reduzir a frequência do problema sucedido, diminuir a exposição do pessoal envolvido e minimizar suas consequências.

Protocolo de Londres

O Protocolo de Londres aplica o modelo de Acidente Organizacional de James Reason. As análises devem ter uma compreensão muito mais ampla da causa do incidente, com menos foco no indivíduo, que comete um erro, e mais em fatores organizacionais preexistentes que fornecem as condições e até induzem a ocorrência dos erros.

O objetivo é a reconstrução de uma situação para o entendimento de todas as suposições, com toda a extensão de variedades com uma visão mais sistêmica.

Nesse modelo, as falhas em decisões nos escalões mais altos da estrutura de gestão são transmitidas para os departamentos no local de trabalho, criando condições que podem promover atos inseguros de vários tipos. Defesas e barreiras são projetadas para proteção contra riscos e atenuação das consequências advindas de falhas humanas e de problemas com equipamentos.

O Protocolo usa o termo “Problemas de prestação de cuidados” (PPC) no lugar de “Atos Inseguros” ou “Falhas ativas”, sugerindo esta terminologia mais neutra para a área da saúde e fornece um Fluxograma para a condução da investigação com todas as fases do processo e mostra a meta de cada fase para atingir o objetivo final.

• Seção A: Decisão para Investigar

Alguns incidentes requerem investigação imediata. A investigação nem sempre vai revelar a consequência e o resultado final para o incidente, visto que muitas consequências clínicas evoluem ao longo do tempo ou podem ser detectadas tardiamente.

• Seção B: Selecionar as pessoas para investigar

Um time ideal para investigação deve contar com:

• Experts em investigação e análise;
• Funcionário de gestão de unidades (diretor médico, direção da enfermagem, entre outros);
• Funcionário do setor no qual ocorreu o incidente (não pode ser aquele envolvido no incidente);
• Consultor externo, se necessário.

• Seção C: Coleta e organização dos dados

Todos os fatos, informações e itens físicos relacionados com o incidente devem ser colhidos o mais rápido possível:

• Todos os registros no prontuário (médicos, enfermeiros, assistente social, entre outros);
• Documentação e formulários relacionados ao incidente (protocolos e procedimentos operacionais, exames);
• Relatórios de auditorias, visitas técnicas e gestão de protocolos;
• Considerações imediatas e observações;
• Entrevistas com os envolvidos no incidente;
• Evidência física, equipamentos, material;
• Equipamentos de segurança dos envolvidos no incidente;
• Informações relevantes sobre condições que possam ter influenciado na ocorrência do incidente.

• Seção D: Determinar a Cronologia do Incidente 

O próximo passo na investigação é estabelecer a mais clara e detalhada cronologia possível do incidente. Entrevistas, depoimentos dos envolvidos e revisão dos prontuários devem ser organizados pela equipe de investigação no intuito de identificar claramente os desacordos e discrepâncias, a partir daí, defini-se uma cronologia mais provável para o incidente, em acordo com o entrevistado.

• Seção E: Determinar os Problemas de Prestação de Cuidado (PPC) 

Tendo identificado a sequência de eventos que levou ao incidente, a equipe de investigação agora deve identificar o PPCs. Alguns foram captados a partir das entrevistas e registros, mas devem ser discutidos de forma mais ampla. Muitas vezes, pode ser necessário organizar uma reunião com todas as pessoas envolvidas no incidente a fim de destrinchar os PPCs. As pessoas envolvidas em um incidente são capazes de identificar quais foram as falhas e o porquê destas, auxiliando no desenvolvimento de estratégias de melhoria.

Técnicas como Brainstorming, Diagrama de Afinidades, Diagrama de Causa-Efeito, Análise de Modos de Falha (FMEA), entre outros, podem ser utilizadas para facilitar o levantamento dos Fatores Contribuintes.

• Seção F: Identificar Fatores Contribuintes

O próximo passo é o de especificar as condições associadas a cada um dos PPCs, usando o Modelo de Acidente Organizacional de Reason e os Fatores Contribuintes, refletindo sobre os diversos fatores que podem afetar a prática clínica.

Mapa Cronológico x Fatores Contribuintes. 

Para cada PPC grave pode-se fazer um Diagrama de Causa-Efeito para análise dos Fatores Contribuintes.

Diagrama de Causa-Efeito. 

• Seção G: Recomendações e Plano de Ação 

Uma vez que os PPCs e os Fatores Contribuintes foram identificados, a análise do incidente está completa. O próximo passo é elaborar as recomendações/estratégias de melhoria para enfrentar as fragilidades dos processos/sistema que foram identificadas. O plano de ação deve:

1. Priorizar os fatores contribuintes mais relevantes para segurança da prestação dos cuidados;
2. Listar as ações necessárias para atingir os fatores contribuintes;
3. Identificar o responsável por cada ação proposta;
4. Identificar o tempo esperado para implementação/mudança;
5. Identificar os recursos necessários;
6. Acompanhar o cumprimento do Plano de Ação;
7. Determinar tempo e metas para avaliar a efetividade do Plano de Ação.

A divulgação das melhorias desencadeadas com os processos de investigação é peça chave na confiabilidade no sistema de notificações e no desenvolvimento de uma cultura de segurança.

Análise do Modo e Efeito de Falha

Métodos diversos vem sendo utilizados para a análise de risco, entre os quais destaca-se a Análise do Modo e Efeito da Falha, denominada na língua inglesa de Failure Mode and Effect Analysis (FMEA), que se caracteriza por ser não estatística, crítica, sistematizada, proativa, prospectiva e contínua.

A utilização da FMEA em organizações de prestação de serviços de saúde, objetiva reduzir a possibilidade de eventos adversos (EA) e de dano para os pacientes no futuro, por meio da identificação de condições de risco, da determinação dos efeitos que poderão advir na ocorrência de erro, bem como das recomendações de medidas corretivas e melhorias necessárias para prevenir e eliminar as falhas, aumentando a probabilidade de que o processo se desenvolva de maneira satisfatória, melhorando a sua confiabilidade, segurança e qualidade.

A primeira etapa na FMEA é a realização de sessões sistemáticas de brainstorming, onde cada atividade desenvolvida no processo é analisada, identificando-se todos os possíveis modos, efeitos e causas potenciais de falha. Os mecanismos de controle existentes para evitar os modos potenciais de falha, tanto direcionados para a prevenção como para a detecção também são verificados. Neste momento a equipe utiliza de suas experiências profissionais e de documentos existentes como fonte de informação.

Após esta etapa, são determinados os índices de gravidade (G) do efeito do modo de falha, de probabilidade de ocorrência (O) da causa potencial de falha e de detecção (D) dos controles, constituídos de notas que vão de um a dez, atribuídas pelos profissionais e embasadas em seus conhecimentos e vivências.

Em geral, a priorização de modos de falha para ações de correção é determinada por meio do número de prioridade de riscos (NPR), que é obtido da multiplicação de G, O e D, e pode ir de um a mil, devendo ser recalculado após as correções para observar se os riscos diminuíram, e para verificar a eficiência da ação corretiva para cada modo de falha. A sequência de procedimentos é realizada para cada um dos modos de falha identificados pela equipe multidisciplinar, e conforme os passos vão sendo percorridos, seus resultados devem ser registrados em uma planilha, que servirá de guia para o desenvolvimento das atividades, local de registro dos dados encontrados e documento para a instituição (Quadro 1).

Na coluna 1 da planilha FMEA aponta-se qual o processo a ser analisado. Os possíveis modos de falha identificados pela equipe são anotados na coluna 2, seus efeitos na coluna 3 e as possíveis causas na coluna 4. Na coluna 5, registram-se os procedimentos de prevenção ou detecção. Nas colunas 6, 7 e 8, definem-se os índices de gravidade do efeito, de probabilidade de ocorrência e de detecção do modo de falha. A seguir, na coluna 9, determina-se o valor de NPR e na coluna 10 descrevem-se as ações preventivas e corretivas elaboradas pela equipe, com data e o responsável pela sua efetivação. Ressalta-se que só deverá ser iniciada a análise de outro modo de falha após o cálculo do NPR de modo de falha anterior).

Se você quiser saber mais detalhamento cada um dos métodos, a Anvisa lançou uma série de documentos sobre a Segurança do Paciente

As publicações da Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde – GGTES/ANVISA foram apresentadas no V Seminário Internacional: Redução do Risco para a Segurança do Paciente e Qualidade em Serviço de Saúde, que se inicia na noite de hoje (07/08/17) e termina no dia 10/08/17.

Dentre os materiais disponibilizados está o Caderno 7 Monitoramento e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. A publicação objetiva instrumentalizar os profissionais que atuam nos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) dos serviços de saúde e no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) acerca da vigilância e monitoramento dos incidentes relacionados à assistência e os métodos que podem ser utilizados para análise de risco e determinação de medidas corretivas e preventivas para a redução dos riscos, visando à segurança do paciente em serviços de saúde.