Gerenciamento de riscos na administração do contraste radiológico

A fim de proporcionar segurança na administração do contraste radiológico, os profissionais que administram os meios de contraste e as que realizam os procedimentos de imagem devem compreender as indicações para o uso de meios de contraste, bem como os possíveis efeitos colaterais (reações ao contraste) e seu manejo.

Pontos chave

O médico supervisor deve estar fisicamente presente nas instalações ou no consultório e disponível para fornecer intervenção médica imediata para prevenir ou mitigar lesões ao paciente no caso de uma reação adversa ao contraste.

Meios de contraste intravenosos iodados são produtos farmacêuticos e têm reações adversas potencialmente perigosas e com risco de vida.

A maioria das reações maiores e menores ocorrerão em pacientes sem nenhum fator de risco conhecido. Praticamente todas as reações potencialmente fatais ocorrem imediatamente ou dentro de 20 minutos após a injeção de contraste.

Todas as áreas onde o contraste é administrado devem ser equipadas com suprimentos e medicamentos de tratamento de emergência necessários para o tratamento de reações comuns de contraste.

Realizar triagem do paciente antes da administração de contraste iodado

Enfermeiros, tecnólogos e/ou radiologistas que administram meio de contraste iodado intravascular devem primeiro avaliar o paciente quanto aos fatores de risco que os predispõem a uma reação adversa ao contraste iodado. Isso é obtido por meio do preenchimento do Formulário de triagem de pacientes para contraste iodado.. O paciente (ou seu responsável) indica:

• Reações prévias a meio de contraste iodado.
• Todas as alergias e reações graves (medicamentos e alimentos).
• Se tiverem 60 anos ou mais.
• Histórico de diabetes, doença renal, rim único ou rim anterior ou outro transplante
• História de hipertensão que requer medicação
• Uso atual de qualquer medicamento contendo metformina.
• Para mulheres em idade fértil, se estão ou podem estar grávidas ou se estão amamentando.
• O profissional analisa o formulário e insere a data e o valor da eGFR mais recente (se disponível ou necessário).

Leia também: 8 Pontos de Riscos a serem gerenciados pelos Serviços de Radiologia e Diagnóstico por imagem

Processo Administrativo para Contraste Iodado

1. Um pedido eletrônico para um estudo de imagem é feito por um médico solicitante no prontuário eletrônico.
2. A equipe de radiologia revisará a ordem do estudo de imagem, determinará se o estudo requer a administração de contraste iodado ou não e selecionará um protocolo de imagem apropriado.
3. Ao chegar ao departamento, o paciente passa pela triagem do paciente para contraste iodado.
4. O radiologista deve ser avisado sobre quaisquer contraindicações ou fatores de risco graves observados. O farmacêutico pode ser consultado sempre que necessário.
5. A maioria dos pacientes apresenta algum grau de ansiedade e medo em relação aos procedimentos de imagem. O profissional questiona o paciente sobre suas expectativas, explica o procedimento de contraste iodado e tranquiliza o paciente. Deve-se oferecer ao paciente a oportunidade de falar com um radiologista se as dúvidas persistirem ou a ansiedade parecer pronunciada.
6. O profissional verifica as ordens de administração do contraste, verifica os cinco certos (paciente certo, medicamento certo, dose certa, via certa, hora certa). A dosagem é determinada pelo protocolo de varredura e peso corporal de acordo com as recomendações do fabricante.
7. Reações menores transitórias, como rubor quente e alteração do paladar, são comuns. Antes de iniciar a injeção, o profissional explica que isso pode ocorrer e tranquiliza o paciente.
8. A desobstrução do cateter IV é verificada pela irrigação com solução salina normal a 0,9% (usando o injetor na mesma taxa da injeção real de contraste). Se houver resistência, dor ou o cateter não for lavado, não prossiga. Caso contrário, conecte o tubo de alta pressão cheio de fluido ao cateter no hub mais próximo do cateter. O fluxo de contraste é testado manualmente.
9. Ao término da injeção, o cateter é lavado com 10 cm3 de soro fisiológico 0,9%, o tubo de alta pressão é desconectado e o local IV é inspecionado quanto a qualquer inchaço ou indicação de extravasamento. O paciente é observado quanto a qualquer indicação de reação ao contraste durante todo o processo administrativo.

Teste de creatinina e eGFR antes da administração de contraste

O Departamento de Radiologia da rotineiramente examina os pacientes submetidos a exames de TC para identificar os indivíduos com doença renal crônica e, portanto, com risco potencial de doença aguda. e lesão renal e recomenda terapia de expansão de volume para mitigar o risco neste subgrupo.

Primeiro, o prontuário eletrônico do paciente é pesquisado para determinar se uma creatinina sérica e uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) adquirida nas últimas 6 semanas estão disponíveis para pacientes ambulatoriais e nos últimos 7 dias para pacientes internados.

Se essas informações não estiverem disponíveis, as informações do formulário de triagem do paciente são revisadas, concentrando-se em quatro questões principais para identificar os pacientes com maior probabilidade de ter doença renal crônica subjacente:

1. Qual é sua idade atual?
2. Você tem diabetes?
3. Você tem hipertensão que requer medicação?
4. Você tem ALGUM problema com seus rins (como transplante, rim único, câncer renal, cirurgia renal, diálise)?

Se o paciente tiver menos de 60 anos e responder NÃO às perguntas 2-4, será administrado contraste IV.
Se um paciente tiver mais de 60 anos de idade e/ou responder SIM a qualquer uma dessas perguntas, uma avaliação da função renal será realizada antes da administração do contraste IV.

Diretrizes para administração de contraste iodado IV para exames de TC (tomografia computadorizada)

A decisão de administrar contraste em pacientes submetidos a TC deve ser sempre uma questão de julgamento clínico com base nas circunstâncias individuais do paciente e após consulta entre o radiologista e o provedor solicitante, quando necessário. Pacientes com doença renal crônica (DRC) cujas taxas de filtração glomerular estimadas* são < 30 mL/min/1,73m2 podem estar em risco de desenvolver lesão renal aguda pós-contraste, uma forma incomum, mas potencialmente grave de lesão renal aguda (LRA). O método de aplicação do contraste também é importante; a incidência de lesão renal aguda pós-contraste é maior após a administração de contraste intra-arterial do que após a administração de contraste intravenoso.

Existem duas estratégias principais para reduzir a incidência de lesão renal aguda pós-contraste em pacientes de risco. A primeira estratégia é evitar totalmente o contraste quando não é necessário para estabelecer o diagnóstico ou quando outra modalidade de imagem pode ser usada para responder a uma questão clínica. A segunda estratégia é utilizar a terapia de expansão de volume peri-exposição. O uso da terapia de expansão de volume é baseado em estudos que mostraram taxas reduzidas de lesão renal aguda pós-contraste em pacientes recebendo terapia de expansão de volume. Mas deve-se notar que esses estudos são heterogêneos, muitos deles realizados em pacientes submetidos à administração intra-arterial de contraste iodado.

A via intravenosa é preferida à via oral para pacientes com risco de lesão renal aguda pós-contraste, pois essa via foi mais bem estudada. Fluidos intravenosos isotônicos (solução salina normal a 0,9%, solução de Ringer com lactato) são os preferidos. Não há superioridade clara de solução salina normal a 0,9% ou soluções de bicarbonato de sódio para profilaxia nesse cenário.

Dose do meio de contraste: Não há uma relação dose-toxicidade clara para o meio de contraste injetado INTRAVENOSAMENTE. Portanto, não há limite definido de administração de contraste acima do qual o contraste iodado intravenoso adicional deve ser suspenso. A decisão de administrar estudos com contraste pouco espaçados é, portanto, considerada pelo American College of Radiology como clínica e subjetiva, onde pacientes de alto risco são tratados com maior cautela do que a população em geral.

N-acetilcisteína: O American College of Radiology e a European Society of Urogential Radiology concordam que não há evidências suficientes da eficácia deste medicamento para reduzir a incidência de lesão renal aguda pós-contraste para recomendar seu uso.

Administração de contraste em pacientes com insuficiência renal que requerem diálise

Os pacientes em diálise podem receber contraste IV, mas o fato de um paciente estar em diálise NÃO deve ser considerado como permitindo automaticamente a administração de contraste IV, devido a vários riscos potenciais, incluindo:

No cenário de insuficiência renal aguda, onde a diálise está sendo realizada com a expectativa de recuperação renal, pode ser inapropriado administrar um agente nefrotóxico que pode comprometer a reversão da insuficiência renal.

No cenário de insuficiência renal crônica, onde os pacientes ainda estão produzindo uma pequena quantidade de urina, a pequena quantidade de função renal residual pode ser ameaçada pelo contraste IV, potencialmente aumentando a frequência necessária de diálise e acelerando as complicações da insuficiência renal grave – nenhum dos dois que são considerações triviais. Pacientes com insuficiência renal que requerem apenas diálise intermitente ou ocasional correm risco substancial de nefrotoxicidade induzida por meios de contraste com piora adicional de sua função renal. Estudos de imagem alternativos que não requerem meio de contraste devem ser fortemente considerados.

Em qualquer cenário, o volume de contraste IV pode aumentar a sobrecarga de fluidos, potencialmente aumentando o comprometimento circulatório. Os volumes de contraste oral e IV devem ser incluídos na ingestão de líquidos de pacientes em diálise.

Embora esses riscos de administrar contraste IV a pacientes em diálise possam ser relativamente pequenos, esses riscos devem ser avaliados em relação ao provável benefício diagnóstico da administração de contraste. O Serviço de Nefrologia está prontamente disponível para consulta nos casos em que a avaliação risco/benefício é complicada e acompanha de perto todos os doentes internados em diálise.

Também deve ser notado que a crença comum de que pacientes em diálise requerem diálise pós-procedimento precoce não é suportada por estudos clínicos e diretrizes de especialistas. O pré-procedimento de diálise pode ser desejável, particularmente se uma grande dose de contraste for prevista ou em pacientes com insuficiência cardíaca.

Administração de contraste em pacientes recebendo metformina

A metformina é um agente hipoglicemiante oral que é eliminado por excreção renal. O efeito adverso potencial mais significativo da terapia com metformina é o desenvolvimento de acidose láctica associada à metformina, uma condição rara, mas grave, que pode ser fatal. Quaisquer fatores que diminuam a excreção de metformina pelos rins ou aumentem os níveis de lactato no sangue podem, teoricamente, aumentar os riscos de os pacientes desenvolverem acidose láctica associada à metformina.

Diretrizes anteriores do American College of Radiology recomendavam a suspensão da metformina quando um paciente planejava receber contraste iodado intravascular com base no risco teórico de os pacientes desenvolverem nefropatia induzida por contraste e, portanto, reterem a metformina no organismo. No entanto, exames adicionais dos raros casos de acidose láctica associada à metformina revelaram que quase todos os casos ocorreram quando os pacientes estavam recebendo metformina, apesar de ter uma ou mais contraindicações associadas ao paciente para receber este medicamento. Não houve relatos de acidose láctica em pacientes adequadamente selecionados para terapia com metformina. Como resultado, as diretrizes recentes do American College of Radiology são mais comedidas no manejo dessa medicação no momento da administração de contraste iodado intravascular:

Categoria I

Em pacientes sem evidência de LRA e com eGFR ≥30 mL/min/1,73m2, não há necessidade de descontinuar a metformina antes ou após a administração intravenosa de meio de contraste iodado, nem há necessidade obrigatória de reavaliar a função renal do paciente após o teste ou procedimento.

Categoria II

Em pacientes tomando metformina com lesão renal aguda ou doença renal crônica grave (estágio IV ou estágio V; ou seja, eGFR < 30), ou submetidos a estudos de cateter arterial que podem resultar em embolia (ateromatosa ou outra) para o rim artérias, a metformina deve ser temporariamente descontinuada no momento ou antes do procedimento e suspensa por 48 horas após o procedimento e reinstituída somente após a função renal ter sido reavaliada e considerada normal.

Fonte da imagem: Freepik

Fonte: Clin Leadersh Manag Rev 2007;21:E3, Ergonomics 2015;58:33; Nakhleh: Error Reduction and Prevention in Surgical Pathology, 2nd Edition, 2019