Gerenciamento de riscos através da análise da variação clínica

Revisões regulares de dados de variação clínica ajudam os serviços de saúde a identificar áreas de prática que precisam ser melhoradas. O gerenciamento de protocolos assistenciais multiprofissionais pode contribuir bastante para analisar as variações na prestação da assistência entre profissionais, equipes, departamentos e entre o hospital/organização de saúde e as melhores evidências de literatura. Torna-se importante compreender as etapas da análise da variação clínica:

Etapas para medir a variação clínica:

1. Selecione as áreas prioritárias
2. Planeje o projeto
3. Meça e analise
4. Explore os motivos
5. Aja para melhorar
6. Monitore e relate

Por que medir a variação clínica?

A variação substancial nos resultados ou processos de saúde é um sinal de alarme que deve nos fazer parar e investigar se o atendimento adequado está sendo prestado.

A variação em si não é necessariamente ruim. Quando reflete diferenças nas necessidades dos pacientes, pode ser um indicador de cuidados de saúde de boa qualidade. Quando não reflete as necessidades dos pacientes, é “injustificado” e representa uma oportunidade para um serviço de saúde melhorar seu desempenho.

Torna-se importante que que as organizações de serviços de saúde identifiquem variações potencialmente injustificadas e revisem e melhorem regularmente a adequação dos cuidados clínicos.

Para implementar este gerenciamento, uma organização de saúde precisa coletar dados sobre seus próprios processos e resultados de atendimento clínico e revisar seu desempenho em comparação com:

• Outras organizações de serviços de saúde e/ou
• Diretrizes baseadas em evidências ou padrões de cuidados clínicos.

Essas duas comparações também podem ser enquadradas como perguntas:

• Como os cuidados prestados nesta instituição se comparam aos cuidados prestados em organizações semelhantes?
• Como os cuidados prestados nesta organização se comparam com as melhores práticas de cuidados?
  As organizações de saúde podem optar por examinar a variação clínica no nível das equipes clínicas dentro da organização e/ou no nível organizacional. O exame de ambos os níveis é recomendado. Líderes clínicos e equipes clínicas devem estar envolvidos em todo o processo de examinar a variação no atendimento clínico.

Como pequenos serviços podem fazer?

Projetos conduzidos por pequenas organizações de saúde podem ser mais simples e direcionados a uma área específica de segurança e qualidade. Por exemplo, eles podem envolver a auditoria clínica em relação a um aspecto de uma diretriz baseada em evidências ou um padrão de atendimento clínico que é usado regularmente pelo serviço de saúde.

Etapa 1. Selecione as áreas prioritárias

Selecione áreas de atendimento clínico para investigar com base em:

• Alto volume de pacientes
• Alto risco para os pacientes, independentemente do volume
• Alta morbidade, mortalidade ou insatisfação do paciente
• Áreas clínicas identificadas no cadastro de risco do serviço de saúde como de alto ou potencialmente alto risco
• Existência de uma base de evidências estabelecida para as melhores práticas
• Evidências de que o uso excessivo ou subutilizado da intervenção aumenta o risco para a saúde do paciente
• Conselhos de líderes clínicos na organização de serviços de saúde
• Disponibilidade de dados externos ou padrões/diretrizes para comparação com a prática da organização de serviços de saúde
• Áreas clínicas onde novas evidências ou tecnologias mudaram substancialmente o padrão de atendimento
• Intervenções que foram identificadas como cuidados de baixo valor
• A tomada de decisão sobre a seleção das áreas prioritárias a serem investigadas pode ser alinhada com a abordagem de gestão de risco da organização.

Etapa 2. Planeje o projeto

Depois de escolher a área clínica, você precisará decidir se irá comparar seus dados com dados de outras organizações de serviços de saúde e/ou recomendações de diretrizes baseadas em evidências ou um padrão de atendimento clínico.

Você também precisará decidir se usará dados da equipe clínica, dados em nível departamental e/ou dados em nível de organização de serviços de saúde, para comparação com dados externos, recomendações de diretrizes ou padrões.
Em alguns casos, pode haver variação substancial dentro da organização de saúde, mesmo que os dados não mostrem uma variação marcante em nível de toda a organização em comparação com dados externos ou com diretrizes. Por esta razão, explorar ao nível das equipas clínicas, bem como ao nível de toda a organização é muito útil para garantir cuidados adequados.

Etapa 3. Meça e analise

Esta etapa exige que as organizações de saúde tenham processos para:

• Medir os cuidados clínicos prestados e os resultados alcançados na organização dos serviços de saúde
• Comparar os cuidados prestados ou os resultados alcançados dentro da organização de serviços de saúde com os de outras organizações, usando relatórios externos, registros de qualidade clínica e auditorias e/ou
• Avaliar até que ponto a prestação de cuidados e os resultados se alinham com as recomendações de diretrizes baseadas em evidências e os padrões de cuidados clínicos
• Avaliar a importância clínica de qualquer variação observada e tome medidas, se necessário.
• Determinar as medidas ou indicadores

Use uma definição clara e consistente das medidas ou indicadores a serem avaliados para permitir uma comparação significativa com dados de outras organizações de saúde e com diretrizes ou padrões. Em muitos casos, existem indicadores de alta qualidade que podem ser usados para medir consistentemente os dados ao longo de períodos de tempo e que permitem a comparação com resultados de organizações de serviços de saúde semelhantes.

Etapa 3: Defina a população-alvo

Outros requisitos importantes incluem a definição da população-alvo – o grupo de pacientes que deve receber o tipo específico de atendimento descrito nos padrões de atendimento clínico ou nas recomendações das diretrizes – e a identificação dos pontos de referência que devem ser alcançados dentro da organização do serviço de saúde.

Leia também: Por que ocorrência de danos ao paciente é alta na atenção primária e ambulatorial?

Os registros clínicos podem então ser auditados usando os sistemas estabelecidos para esse fim. A de saúde deve ter sistemas de registro de saúde que apoiem a auditoria sistemática de informações clínicas. Se forem usados sistemas eletrônicos para extrair informações, deve ser possível determinar se os cuidados foram prestados a todos os pacientes elegíveis dentro de um determinado período de tempo. No entanto, se for necessária a coleta manual de informações de prontuários, pode ser viável apenas coletar informações de uma amostra de pacientes. Uma vez coletadas as informações, elas podem ser resumidas e a extensão de quaisquer lacunas identificadas entre as melhores evidências e a prática atual pode ser avaliada.

Etapa 4. Explore os motivos

Auditar os aspectos relevantes dos registros do paciente é uma maneira eficaz de obter insights sobre como e por que o atendimento clínico está se desviando das melhores práticas. Garantir que a equipe relevante discuta as descobertas como um grupo trará diferentes perspectivas sobre os processos que afetam o atendimento clínico e pode ajudar a promover uma abordagem de equipe para melhorar a prática.

Razões para variação clínica

Existem muitas razões para a variação nas taxas dos processos de atendimento e nos resultados do atendimento. A variação pode ser devida a diferenças nas necessidades dos pacientes, caso em que é justificada e desejável. Outras razões para variação clínica incluem:

• Os cuidados clínicos não mudam de acordo com as evidências atualizadas
• Diferenças no conhecimento dos médicos sobre as evidências ou habilidades mais recentes relacionadas a novos procedimentos diagnósticos ou intervencionistas
• Incerteza clínica sobre o lugar de uma intervenção na terapia e a necessidade de melhores dados sobre seus benefícios e danos
• Desigualdade de acesso aos cuidados
• Efeitos de incentivos ou desincentivos financeiros
• Suportes de sistema inadequados para cuidados apropriados
• Compartilhamento inadequado de informações e discussão com os consumidores
• Barreiras enfrentadas pelos povos aborígines e ilhéus do Estreito de Torres no acesso a cuidados adequados e culturalmente seguros.

É importante dar aos pacientes informações claras sobre as opções e fornecer oportunidades adequadas para discutir essas informações. Para algumas intervenções, faltam dados sobre benefícios e riscos; nesta situação é importante discutir o que é conhecido e o que é desconhecido, e quais são as outras opções.

Variação injustificada

Taxas relativamente baixas ou altas de uso de uma intervenção podem surgir por razões diferentes das decisões tomadas por médicos individuais. Por exemplo, o baixo uso de algumas intervenções pode sinalizar um problema de acesso a atendimento clínico para pessoas que precisam de determinados exames, tratamentos ou procedimentos. Nesse caso, a organização de saúde pode precisar examinar se os serviços, a força de trabalho e os recursos para fornecê-los são alocados de forma adequada, dadas as necessidades das pessoas dentro de sua área de abrangência.

No entanto, variações injustificadas no uso também podem indicar o uso contínuo de um método de tratamento desatualizado e sinalizar a necessidade de treinamento clínico em novos procedimentos ou tratamentos. Altas taxas injustificadas de intervenções também podem ocorrer devido a uma oferta excessiva de força de trabalho ou tecnologia, levando à redução dos limiares clínicos para a realização dessas intervenções.

Ocasionalmente, a investigação destacará um padrão de problemas com tomada de decisões ou habilidades individuais ou em equipe. Nesta situação: considere que suporte extra é necessário para oferecer o melhor atendimento possível; determinar se uma revisão externa é necessária.

Etapa 5. Aja para melhorar

As ações para melhorar a adequação do cuidado que são solicitadas por seus achados de variação devem ser incorporadas à abordagem geral da organização para segurança e melhoria da qualidade.

A melhoria contínua da qualidade ocorre por meio de uma abordagem cíclica:

• Especifique a meta desejada para melhoria
• Explore as razões para a prática atual
• Identifique as barreiras ou facilitadores para qualquer mudança desejada na prática
• Faça mudanças nos processos de assistência médica
• Monitore o progresso e faça novas alterações conforme necessário.

Ações para melhorar a adequação dos cuidados precisarão ser incorporadas na organização dos serviços de saúde para que as melhorias nos cuidados sejam mantidas. Sempre que possível, são fornecidos exemplos mostrando como abordagens ou sistemas específicos para implementar as melhores práticas demonstraram mudanças mensuráveis.

Se você descobriu que a prática dentro do serviço de saúde varia substancialmente de outras organizações de serviços de saúde ou de recomendações de diretrizes baseadas em evidências ou padrões de atendimento clínico, a prioridade – e responsabilidade principal – é garantir que não haja problemas com o atendimento ao paciente. Não atrase a investigação de cuidados potencialmente abaixo do ideal para verificar novamente os dados.

Etapa 6. Monitorar e relatar

A organização do serviço de saúde deve manter registros de revisões e ações tomadas como resultado do exame da variação e adequação do cuidado. Devem existir processos para relatar ações e resultados.

Os médicos e profissionais de saúde têm a responsabilidade profissional de revisar os cuidados que prestam e de participar dos esforços para melhorar a qualidade dos cuidados. As organizações que empregam médicos precisam garantir que haja participação clínica em revisões internas de desempenho de atendimento clínico e devem incentivar e fornecer suporte prático para a participação clínica em registros e auditorias de qualidade clínica externos relevantes.

Tópicos clínicos potenciais para investigação e fontes de recomendações baseadas em evidências

A lista abaixo destaca uma variedade de tópicos clínicos em potencial para investigação e recomendações baseadas em evidências relacionadas nas quais basear uma revisão da variação clínica.

• Manejo da Síndrome Coronariana Aguda
• Administração antimicrobiana
• Medicamentos antipsicóticos em pessoas com demência ou delirium
• Gerenciamento de Sangue
• Cesariana e idade gestacional no parto planejado
• Cirurgia de catarata
• Colonoscopia
• Padrão de Cuidados Clínicos para Colonoscopia
• Manejo do delírio
• Padrão de Cuidados Clínicos para Delirium
• Tratamento de fratura de quadril
• Histerectomia
• Artroscopia do joelho
• Medicamentos opioides
• Cateteres intravenosos periféricos
• Uso de medicamentos com qualidade
• Isolamento e/ou contenção física
• Gerenciamento de AVC
• Amigdalectomia
• Prevenção de tromboembolismo venoso
• Tratamento de feridas

Fonte da imagem: Freepik

Fonte: Australian Commission on Safety and Quality in Health Care