Gerando aprendizado para segurança do paciente através de sistemas de notificações

Todos os anos, milhares de vidas humanas são ceifadas e milhões em recursos são dispendidos devido às falhas ocorridas nas instituições de saúde, além do sofrimento incomensurável de pacientes e familiares pelo mundo afora.

No Brasil, pesquisas mostram que a cada 10 internações, pelo menos um paciente sofre algum tipo de evento adverso durante sua estadia em um hospital decorrente do cuidado inseguro. Tal fato merece, pelo menos, uma reflexão, considerando que se “errar é humano”, não aprender com os incidentes de segurança é “insistir no erro”.

Diante disso, um importante documento foi publicado em 2020 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e traduzido recentemente para a língua portuguesa, chamado “Sistemas de notificação e aprendizagem de incidentes de Segurança do Paciente – Relatório Técnico e Orientações”, o qual discorre sobre o uso dos sistemas de notificação de incidentes para um verdadeiro aprendizado, objetivando alcançar reduções sustentáveis no risco e melhorias na segurança do paciente.

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A seguir, dez fatos sobre sistemas de notificação e aprendizagem trazidos no relatório:

1. Aprendizagem: Os sistemas de notificação devem gerar aprendizado para melhorar a segurança e não apenas serem um veículo para comunicação de falhas.

2. Cultura de segurança: A equipe na “linha de frente” do atendimento relatará incidentes se estiver protegida de culpabilização e retaliação, envolvida no acompanhamento da investigação e na melhoria, e capaz de ver reduções usuais de riscos para os pacientes; em algumas jurisdições, dados de incidentes e relatórios de investigação são imunes à divulgação aos tribunais.

3. Limitações de dados: A subnotificação ocorre no setor da saúde e em outros setores; isso não deve resultar na desconsideração da importância dos relatórios de incidentes de segurança do paciente. A notificação de incidentes oferece um olhar único para o sistema da perspectiva das pessoas envolvidas nos incidentes ou que os testemunhem.

4. Modelo de notificação da OMS: O Modelo de Informações Mínimas da OMS para Sistemas de Notificação e Aprendizagem de Incidentes de Segurança do Paciente ajuda a identificar elementos de dados mínimos a serem coletados para a notificação de incidentes, incluindo a coleta de informações estruturadas e elementos narrativos de textos livres.

5. Agregação e percepções sistêmicas: A agregação de relatórios de incidentes deve usar sistemas de classificação orientados para a criação de percepções sistêmicas que ajudem a transformar políticas e processos.

6. Causalidade: Um relatório de incidente pode fornecer algumas percepções sobre a causa do dano e sua evitabilidade potencial, mas raramente uma opinião definitiva. É necessário realizar coleta de informações adicionais, revisão, investigação, análise e discussão para xxiv Sistemas de notificação e aprendizagem de incidentes de segurança do paciente estabelecer os fatores e influências que levaram ao incidente e a sua inter-relação (“o como” e “o porquê”).

7. Investigação: A falta de um padrão consistentemente alto de investigação e planejamento de ação muitas vezes impede a redução efetiva de riscos na área de saúde.

8. Sistemas de pequena e larga escala: É preciso ter conhecimentos técnicos e recursos para estabelecer e manter um amplo sistema de notificação de incidentes de segurança do paciente em larga escala ao nível nacional ou em uma grande organização de saúde. Deve-se pensar em iniciar em uma escala menor, embora essa abordagem não deva comprometer os princípios orientadores essenciais de padrões mínimos e da cultura de segurança organizacional.

9. Melhoria: É difícil encontrar e projetar soluções que evitem danos futuros. O processo abrange duas partes importantes: em primeiro lugar, a própria intervenção (a parte “técnica”); e, em segundo lugar, a implementação da intervenção em sistemas organizacionais e sociais complexos e que compreendem os modernos cuidados de saúde (a parte “gestão de mudanças”).

10. Pacientes e familiares: O envolvimento de pacientes e familiares que sofreram danos evitáveis é vital e valioso para melhorar a segurança do paciente.

Agir na prevenção do erro é o maior objetivo de qualquer estabelecimento de saúde que se preocupe com a segurança. Contudo, aprender com eles após ocorrerem, para evitar sua recorrência, mais que um objetivo, é uma obrigação.

Conheça aqui o relatório na íntegra.