Erros de diagnóstico: prioridade máxima na pesquisa de segurança do paciente

Poucas estratégias de mitigação eficazes foram projetadas para a prevenção generalizada de erro de diagnóstico

Acredita-se que erros e falhas no processo de diagnóstico afetam pelo menos 15% dos pacientes, causam 34% dos eventos adversos em hospitais, são uma das principais causas de grandes reivindicações e indenizações por negligência médica e são reconhecidas como prioridade máxima na pesquisa de segurança do paciente.

As Academias Nacionais de Ciência, Engenharia e Medicina definem erros de diagnóstico como uma falha em estabelecer uma explicação precisa e oportuna do problema médico de um paciente e demonstrou contribuir para a morbidade e mortalidade de cerca de 795.000 pacientes a cada ano nos EUA. Embora os erros de diagnóstico tenha recebido atenção significativa da pesquisa em vários cenários clínicos nas últimas décadas, ele continua a representar desafios consequentes e requer melhorias na investigação sistemática e intervenção operacional. Além disso, poucas estratégias de mitigação eficazes foram projetadas para a prevenção generalizada de erros de diagnóstico.

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Até o momento, grande parte da pesquisa sobre erros de diagnóstico foi baseada em dados de negligência médica e autópsia. Por natureza, ambas as fontes estão sujeitas a resultados e vieses retrospectivos, que dão pouca percepção sobre fatores contribuintes e interativos que levam aos erros de diagnóstico. Além disso, esses dados não representam a verdadeira frequência de ocorrência na prática clínica, pois provavelmente subestimam a prevalência de erros de diagnóstico, pois são reconhecidos apenas quando levam a resultados ruins. O problema não intencional de focar em resultados de diagnóstico (ou seja, se o diagnóstico está correto ou incorreto) e então revisar retrospectivamente os casos em que o diagnóstico deu errado negligencia o fator vital de como os médicos chegam a um diagnóstico.

Erros de diagnóstico raramente ocorrem como eventos isolados, mas abrangem vários episódios de atendimento. Ao estudar apenas o diagnóstico retrospectivamente e negligenciar a avaliação do processo para vulnerabilidades, as abordagens atuais limitam a compreensão de como e por que os erros de diagnóstico ocorrem. Portanto, esforços que são focados apenas no desenvolvimento de taxonomias de erro ou na caracterização de vieses cognitivos que contribuem para uma lógica falha são insuficientes para alcançar uma compreensão profunda desse complexo espaço de problemas.

Erros de diagnóstico: o problema com abordagens convencionais

Fora da pesquisa, existem poucas ferramentas para analisar eventos de erros de diagnóstico, na prática. Eventos de segurança complexos que abrangem vários domínios de cuidados, como erros de diagnóstico, são difíceis de identificar adequadamente. Uma vez que são trazidos à atenção da instituição, há poucas técnicas de investigação e metodologias de intervenção baseadas em evidências. Quando casos de erros de diagnóstico são revisados, abordagens tradicionais como análise de causa raiz (RCA) e/ou avaliações de morbidade e mortalidade (M&M) podem ser empregadas. M&Ms são muito heterogêneos em seu formato e qualidade. Se M&Ms não forem liderados por um facilitador qualificado em um ambiente que apoie a cultura de segurança, eles correm o risco de colocar a culpa em indivíduos em vez de tentar descobrir e discutir falhas do sistema. Além disso, alguns M&Ms não incluem nenhuma discussão sobre ideias de melhoria ou mudanças esperadas no sistema.6 Embora RCAs ajudem a destacar o potencial para mudanças concretas no sistema, eles não abordam suficientemente a complexidade devido a serem reducionistas. RCAs são frequentemente estreitos em escopo; falhando em informar melhorias sustentáveis, pois tendem a chegar a uma única ou poucas causas raiz e perder os múltiplos fatores interativos que contribuem para qualquer erro de diagnóstico.

Os erros de diagnóstico é frequentemente enquadrado como o resultado do viés cognitivo dos provedores ou de uma falha individual baseada no sistema. No entanto, estreitar-se nesses silos dicotômicos falha em apreciar a interação de múltiplos fatores dentro de um sistema sociotécnico. Na estrutura Safer Dx, Singh e Sittig fizeram progressos no sentido de destacar as necessidades de pensamento sistêmico na investigação e abordagem dos erros de diagnóstico; no entanto, seu modelo não explora totalmente a significância das interações entre os fatores do sistema. As definições categóricas e estruturas atuais para erros de diagnóstico — mesmo estruturas que reconhecem contribuições multifatoriais para o erro — falham em capturar a dinâmica interações entre as pessoas, ambiente clínico, tecnologia e ferramentas que constituem o meio diagnóstico; essas interações dinâmicas são melhor conceituadas e analisadas dentro de uma estrutura sociotécnica. Por exemplo, a estrutura sociotécnica de Singh faz referência a oito dimensões do sistema, mas as discute como se fossem entidades estáticas e separadas. Holden et al propõem uma estrutura que é dinâmica e oferece ferramentas estruturadas para capturar os componentes interativos do sistema sociotécnico. Sem abordar as interações, minimizamos os papéis dinâmicos do trabalho do provedor, trabalho do paciente, comunicação do provedor e comunicação do paciente.

Erros de diagnóstico: um problema de sistemas complexos

Modelos convencionais de erro de diagnóstico falharam consistentemente em levar em conta a complexidade do trabalho de diagnóstico. O diagnóstico é não linear, multifatorial e frequentemente ocorre em conjunto com intervenções terapêuticas. As equipes clínicas podem precisar abordar a condição do paciente por meio de intervenções enquanto realizam simultaneamente as tarefas de diagnóstico. O diagnóstico pode ser conduzido por vários clínicos e é dinâmico, caracterizado pela incerteza, pressão de tempo, alta carga de trabalho do clínico e dependências de outras pessoas, ferramentas e tecnologias para coleta de informações, síntese e desempenho de tarefas. Todo esse trabalho é feito enquanto se equilibra as demandas concorrentes de outros pacientes e provedores. Dadas essas complexidades, estratégias de mitigação eficazes não podem ser desenvolvidas sem uma perspectiva de sistemas sociotécnicos para capturar e caracterizar diferentes tipos de processos de diagnóstico contextualizados em ambientes clínicos. Os modelos existentes do processo de diagnóstico na literatura se prestam a uma compreensão simplista, o que pode potencialmente levar ao design de intervenções ineficazes; suspeitamos que eles foram criados usando uma visão do processo de diagnóstico com base no trabalho como imaginado, em vez do trabalho como feito. Ao focar em como achamos que a assistência médica deve funcionar, ignoramos as realidades e complexidades das soluções alternativas e adaptações do provedor que inevitavelmente devem ocorrer para concluir o trabalho de diagnóstico.

O erro de diagnóstico é um produto de sistemas dinâmicos e complexos e das interações de fatores do sistema, incluindo paciente e família, provedores, tecnologias, sistemas hospitalares, ambiente de trabalho, ambientes externos e carga cognitiva dinâmica. Expandir a conversa para incluir uma perspectiva de sistemas sociotécnicos é crucial para melhorar a compreensão do erro de diagnóstico e estratégias de mitigação eficazes. São essas interações dinâmicas que explicam como pode haver o mesmo paciente apresentado-se ao mesmo clínico em circunstâncias diferentes e resultar em resultados diagnósticos diferentes.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Ladell MM, Yale S, Bordini BJ, et al. Why a sociotechnical framework is necessary to address diagnostic error. BMJ Quality & Safety 2024;33:823-828.