Errar é humano, e esperar um desempenho perfeito de seres humanos que trabalham em ambientes complexos e de alto estresse não é realista. Assumir que a perfeição individual é possível não melhora a segurança.

Um paciente internado no hospital pode receber um medicamento errado devido a uma confusão que ocorre por causa de uma embalagem semelhante. Nesse caso, a prescrição passa por diferentes níveis de atendimento e barreiras de segurança, começando com o médico, passando pela farmácia para dispensação e finalmente pelo enfermeiro que administra o medicamento errado ao paciente.

Se houvessem processos de proteção seguros em vigor nos diferentes níveis, esse erro poderia ter sido rapidamente identificado e corrigido. Nesta situação, a falta de procedimentos padrão para armazenamento de medicamentos semelhantes, comunicação deficiente entre os diferentes provedores, falta de verificação antes da administração do medicamento e falta de envolvimento dos pacientes em seus próprios cuidados podem ser fatores subjacentes que levaram à ocorrência de erros. Tradicionalmente, o profissional que cometeu o erro ativamente (erro ativo) seria responsabilizado pela ocorrência de tal incidente e também poderia ser punido como resultado.

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Infelizmente, isso não leva em consideração os fatores do sistema anteriormente descritos que levaram à ocorrência do erro (erros latentes). É quando vários erros latentes se alinham que um erro ativo atinge o paciente.

Os seres humanos são protegidos de cometer erros quando colocados em um ambiente à prova de erros, onde os sistemas, tarefas e processos em que trabalham são bem projetados. Portanto, focar no sistema que permite a ocorrência de danos é o início da melhoria, e isso só pode ocorrer em um ambiente aberto e transparente onde prevalece uma cultura de segurança. Esta é uma cultura em que um alto nível de importância é colocado nas crenças, valores e atitudes de segurança e compartilhado pela maioria das pessoas no ambiente de trabalho.

Todos os anos, milhões de pacientes sofrem ferimentos ou morrem devido a cuidados de saúde inseguros e de má qualidade. Muitas práticas médicas e riscos associados aos cuidados de saúde estão emergindo como grandes desafios para a segurança do paciente e contribuem significativamente para o fardo dos danos causados por cuidados inseguros. Abaixo estão algumas das situações de segurança do paciente que causam mais preocupação.

1. Os erros de medicação são a principal causa de lesões e danos evitáveis nos sistemas de saúde: globalmente, o custo associado aos erros de medicação foi estimado em US $ 42 bilhões anuais (10).
2. As infecções associadas aos cuidados de saúde ocorrem em 7 e 10 de a cada 100 pacientes hospitalizados em países de alta renda e países de baixa e média renda, respectivamente.
3. Procedimentos cirúrgicos inseguros causam complicações em até 25% dos pacientes. Quase 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofrem complicações significativas anualmente, 1 milhão dos quais morrem durante ou imediatamente após a cirurgia.
4. Práticas inseguras de injeção em ambientes de saúde podem transmitir infecções, incluindo HIV e hepatite B e C, e representar perigo direto para pacientes e profissionais de saúde; são responsáveis por um fardo de danos estimado em 9,2 milhões de anos de vida perdidos por invalidez e morte em todo o mundo.
5. Erros de diagnóstico ocorrem em cerca de 5% dos adultos em ambientes de atendimento ambulatorial, mais da metade dos quais têm potencial para causar danos graves. A maioria das pessoas sofrerá um erro de diagnóstico ao longo da vida.
6. As práticas transfusionais inseguras expõem os pacientes ao risco de reações transfusionais adversas e de transmissão de infecções. Dados sobre reações adversas à transfusão de um grupo de 21 países mostram uma incidência média de 8,7 reações graves por 100.000 hemocomponentes distribuídos.
7. Erros de radiação envolvem superexposição à radiação e casos de identificação de paciente errado e local errado. Uma revisão de 30 anos de dados publicados sobre segurança em radioterapia estima que a incidência geral de erros é de cerca de 15 por 10.000 cursos de tratamento.
8. A sepse frequentemente não é diagnosticada cedo o suficiente para salvar a vida de um paciente. Como essas infecções costumam ser resistentes aos antibióticos, elas podem levar rapidamente à deterioração das condições clínicas, afetando cerca de 31 milhões de pessoas em todo o mundo e causando mais de 5 milhões de mortes por ano.
9. O tromboembolismo venoso (coágulos sanguíneos) é uma das causas mais comuns e evitáveis de danos ao paciente, contribuindo com um terço das complicações atribuídas à hospitalização. Anualmente, há uma estimativa de 3,9 milhões de casos em países de alta renda e 6 milhões de casos em países de baixa e média renda.