Eficácia de revisões de medicamentos prescritos, lideradas por farmacêuticos

Nos EUA, cerca de 7 milhões de pessoas por ano são afetadas por erros de medicação a um custo de US$ 21 bilhões

A população está envelhecendo e, com o aumento da idade, vem a apresentação mais frequente de pessoas vivendo com múltiplas condições de longo prazo (MLTCs – multiple long term conditions), que provavelmente experimentarão polifarmácia e o risco que acompanha o uso de vários medicamentos. Esses riscos afetam desproporcionalmente as pessoas mais carentes socioeconomicamente em nossas comunidades, incluindo aquelas de grupos étnicos minoritários, entre as quais a incidência de MLTCs é maior e adquirida em uma idade mais precoce.

A polifarmácia aumenta a prevalência de erros relacionados ao processo de uso de medicamentos, definido como incluindo prescrição, dispensação, administração e monitoramento de medicamentos. Estimativas na Inglaterra relatam cerca de 237 milhões de erros de medicação por ano, com erros evitáveis ​​custando cerca de £ 98 milhões a cada ano, resultando em 1.700 mortes. Nos EUA, cerca de 7 milhões de pessoas por ano são afetadas por erros de medicação a um custo de cerca de US$ 21 bilhões. Embora nem todos esses erros sejam clinicamente significativos, ainda há uma grande carga de morbidade associada ao uso de medicamentos, resultando em custos globais anuais de cerca de US$ 42 bilhões.

Dada a magnitude mundial desse desafio, há uma necessidade de considerar soluções realistas, em escala, para reduzir danos e custos associados ao uso de medicamentos. Essas considerações devem se concentrar em intervenções proativas direcionadas ao processo de uso de medicamentos, visando identificar e dar suporte às pessoas com maior risco clínico. Dentro de uma força de trabalho profissional de saúde, especialmente treinada no uso seguro e eficaz de medicamentos, os farmacêuticos estão idealmente posicionados para fazer isso, desde que sejam adequadamente integrados às equipes de saúde e tenham acesso crucial a sistemas de informações clínicas para permitir que decisões seguras sejam tomadas em resposta a revisões de medicamentos.

Em artigo publicado na última edição do BMJ Quality and Safety, Craske et al  realizaram uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de entender quais aspectos das revisões de medicamentos conduzidas por farmacêuticos estão associados a resultados positivos. A revisão examinou artigos com alto, médio e baixo grau de viés de uma série de países ao redor do mundo, definidos tanto na atenção primária quanto na secundária. Os autores concluíram que há evidências de que as revisões conduzidas por farmacêuticos podem influenciar vários resultados, como o número total de medicamentos prescritos, melhor adesão aos regimes de medicamentos e redução do número de readmissões hospitalares, entre outros. Embora essas descobertas demonstrem que o envolvimento do farmacêutico nas revisões de medicamentos cria resultados positivos, ainda existem alguns desafios importantes sobre a melhor forma de integrar e conectar essa força de trabalho profissional de saúde — particularmente os farmacêuticos que trabalham em farmácias comunitárias ou de varejo — ou seja, em torno de:

(1) O design e o propósito das revisões de medicamentos,

(2) Identificação dos pacientes de maior risco,

(3) Integração dos farmacêuticos na equipe de saúde mais ampla e

(4) Sua capacidade de acessar os registros clínicos dos pacientes para fazer alterações no tratamento.

Leia mais: Segurança no uso de medicamentos de acordo com a idade do paciente

Os farmacêuticos têm a educação e as habilidades para revisar efetivamente regimes terapêuticos complexos. Isso é verdade internacionalmente, onde o foco da educação mudou principalmente da fabricação e fornecimento de medicamentos para o gerenciamento clínico de pacientes. No Reino Unido, a partir de 2026, todos os farmacêuticos se juntarão ao registro do General Pharmaceutical Council (GPhC) como prescritores independentes, uma vez que tenham concluído com sucesso o treinamento básico. Apesar de fornecer um recurso significativo de prescrição, isso tem um custo em treinamento. Sem dúvida, haverá uma expectativa de resultados demonstráveis ​​dessa força de trabalho no futuro.

Na comunidade, os farmacêuticos foram reconhecidos como um provedor de saúde acessível e conveniente que é aceitável para o público em geral, e para pessoas de comunidades desfavorecidas que são desproporcionalmente afetadas pela polifarmácia; isso parece ser consistente para diferentes países ao redor do mundo. O principal desafio na implantação eficaz de farmacêuticos para realizar revisões de medicamentos é garantir que as revisões sejam projetadas para atingir resultados individuais e específicos para cada pessoa, em vez de serem ferramentas gerais, que possivelmente estão tentando ser “tudo para todas as pessoas”. A ideia de que uma revisão de medicamentos pode o foco em questões como segurança de medicamentos, adesão, melhores resultados clínicos e redução de internações hospitalares não é razoável — na verdade, isso pode ter o potencial de limitar a eficácia e possivelmente até comprometer a segurança. Em vez disso, o uso de um modelo claro para ajudar a direcionar a estrutura das revisões, como o Bristol Medication Review Model, pode oferecer potencial da perspectiva dos profissionais de saúde que realizam revisões, mas talvez mais importante daqueles que encomendam serviços. É plausível que quando os pacientes sabem o que esperar de uma revisão de medicamentos e os benefícios potenciais nela contidos, eles provavelmente se envolverão mais positivamente com o processo.

Mesmo com uma estrutura de revisão focada, há um grande número de pacientes que experimentam polifarmácia e MLTCs, e precisamos ser capazes de entender onde está o maior risco, em vez de simplesmente definir polifarmácia como maior que cinco medicamentos (ou onde quer que essa linha arbitrária esteja). Há um papel para a inteligência artificial (IA) em destacar o risco dos medicamentos e, assim, fornecer a oportunidade de focar em revisões de medicamentos (eficazes) lideradas por farmacêuticos tanto na atenção primária quanto na secundária.

Shirazibeheshti et al examinaram o uso de uma técnica de IA de agrupamento de deslocamento médio para identificar pacientes com maior risco de polifarmácia usando um banco de dados de 300.000 pacientes do Reino Unido. Eles concluíram que a identificação do risco era mais eficiente usando o algoritmo de IA e que tais técnicas poderiam ser facilmente integradas aos sistemas de gestão de saúde existentes.

Reynolds et al foram financiados pelo National Institute for Health and Care Research (NIHR) no Reino Unido para um projeto intitulado AI-MULTIPLY (Inteligência Artificial para Múltiplas Condições de Longo Prazo (multimorbidade)), que visa usar métodos de IA para definir onde ocorre o maior risco na interação de medicamentos específicos dentro de regimes terapêuticos individuais e condições de longo prazo associadas. Este trabalho está em um estágio inicial, mas tem o potencial de permitir a identificação dos pacientes com maior probabilidade de apresentar resultados adversos e, portanto, permitir o direcionamento de recursos da força de trabalho. Essas abordagens, envolvendo a integração de IA em sistemas de saúde, exigem captura de dados inclusiva para melhor refletir, avaliar e prever o risco individual. Isso oferece a oportunidade de projetar um sistema proativo de revisão de medicamentos para identificar problemas antes que eles ocorram, reduzindo potencialmente os resultados adversos e os custos associados.

Talvez a questão mais desafiadora nessa área seja a integração de farmacêuticos, tanto nas equipes de saúde no contexto das práticas de trabalho, mas também por meio dos sistemas de tecnologia da informação (TI) usados ​​para dar suporte ao atendimento. Crucialmente, Craske et al identificaram que o “ambiente de prática” para as revisões de medicamentos era importante, com evidências indicando que as revisões realizadas na atenção primária eram potencialmente mais eficazes, levavam a reduções nos biomarcadores clínicos e melhoravam a adesão ao tratamento e a qualidade de vida. A atenção primária nesse contexto abrangia o atendimento prestado na casa de um indivíduo, em uma unidade de assistência domiciliar, bem como por meio de serviços comunitários e hospitalares — e, portanto, poderia incluir farmacêuticos trabalhando em farmácias comunitárias, que têm o principal benefício de acessibilidade sem longas esperas para consultas. Além disso, na revisão conduzida por Hayhoe et al, a integração de farmacêuticos em equipes de atenção primária demonstrou impactos positivos que se estendem entre setores; especificamente, reduções no número de consultas com clínicos gerais (GP) foram relatadas na atenção primária, enquanto as taxas de comparecimento ao departamento de emergência na atenção secundária também reduziram. Esta revisão mostrou que houve um aumento no uso da atenção primária associado a interações mais frequentes com o farmacêutico, sem dúvida um resultado desejável dentro da razão. Rahayu et al relataram anteriormente melhorias nos resultados terapêuticos e no funcionamento da equipe de saúde (incluindo parceria, coordenação, cooperação e tomada de decisão) após a integração de farmacêuticos em equipes multidisciplinares para o gerenciamento de doenças de longo prazo. Para permitir com sucesso que os farmacêuticos façam alterações na medicação, realizem revisões de acompanhamento e direcionem e entreguem proativamente as revisões de medicamentos para os mais necessitados, eles devem estar totalmente integrados às equipes de saúde em ambientes de atenção primária e secundária. Existem bons exemplos de financiamento disponibilizado para farmacêuticos integrados na prática geral para se concentrarem na otimização de medicamentos e melhorarem o acesso na atenção primária. O Additional Roles Reimbursement Scheme na Inglaterra é um desses esquemas e resultou em muitos farmacêuticos clínicos trabalhando nesses cargos integrados.

Um aspecto fundamental para trabalhar com segurança e eficácia em equipes é a conectividade, e o essencial para isso é a capacidade de compartilhar informações e trabalhar com registros centralizados de forma eficaz. Isso é crucial para manter a segurança dos pacientes, os quais têm históricos médicos complexos e são cuidados por várias agências e profissionais de saúde. Atualmente, os farmacêuticos que trabalham em farmácias comunitárias têm acesso limitado ou nenhum aos registros clínicos e, embora haja exemplos de comunicação aprimorada (com o Electronic Prescription Service na Inglaterra e acesso ao National Health Service Summary Care Record, que contém informações limitadas sobre a medicação dos pacientes, estado de alergia e diagnósticos significativos), ainda há um caminho a percorrer para alcançar uma melhor conexão com a infraestrutura de TI de saúde mais ampla para farmacêuticos que trabalham em farmácias comunitárias. Em alguns países, os farmacêuticos quase não têm links para registros clínicos de prontuário e, de fato, não têm seu próprio sistema de registro de medicamentos para medicamentos dispensados. Isso tem implicações claras para a segurança e é uma área-chave a ser melhorada para permitir que os farmacêuticos tenham um melhor impacto na segurança dos medicamentos.

A conectividade é particularmente importante ao considerar como os farmacêuticos comunitários podem contribuir para a revisão proativa de medicamentos para o gerenciamento de polifarmácia complexa em pacientes com MLTCs. A implementação do ‘Pharmacy First’ na Inglaterra durante janeiro de 2024 usa um sistema chamado GP Connect, que fornece interoperabilidade entre os sistemas de informação de farmácia e aqueles mantidos por médicos generalistas. Isso aborda algumas das preocupações mantidas em torno dos farmacêuticos que acessam registros clínicos completos, incluindo preocupações com o controlador de dados e acesso a informações fora do registro de medicamentos. Da mesma forma, permite a troca de informações entre GPs e farmacêuticos de uma forma que não era possível anteriormente. Existem limitações com este sistema, pois ele é projetado para processos de rotina, como gerenciamento de doenças menores ou serviços de contracepção de farmácia. Ele não suporta transferência urgente de informações e o acesso a registros clínicos completos permanece limitado. Talvez o mais importante, a capacidade dos farmacêuticos de ajustar o tratamento após uma revisão de medicamentos, assumir a responsabilidade por esse ajuste e para que ele seja claramente visível para outros profissionais de saúde que gerenciam o atendimento do paciente não é algo para o qual este sistema foi criado atualmente.

Enquanto os farmacêuticos que trabalham em hospitais e clínicas gerais estão bem integrados em equipes multidisciplinares e têm acesso total aos registros do paciente para poder realizar revisões complexas de medicamentos, aqueles que trabalham em farmácias comunitárias permanecem separados. Dada a rede de farmácias comunitárias na maioria dos países ao redor do mundo, sua acessibilidade e conveniência e seu alcance em comunidades que tradicionalmente têm acesso precário a cuidados médicos de alta qualidade, há claramente uma grande oportunidade de construir um serviço proativo de revisão de medicamentos, liderado por farmacêuticos, que tem o potencial de melhorar a otimização de medicamentos. Os padrões de trabalho dos farmacêuticos comunitários estão mudando devido à automação e centralização do fornecimento. Seu papel na gestão clínica da prescrição também é subutilizado. Ao conectar e integrar farmácias comunitárias em estruturas de saúde mais amplas, elas podem fornecer contribuições substanciais como centros para otimização e segurança de medicamentos.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Husband A, Robinson-Barella A. Integration and connection: the key to effectiveness of large-scale pharmacist-led medication reviews? BMJ Quality & Safety 2024;33:765-768.