Dupla checagem de bombas de infusão na prevenção de erros de medicamentos

Dispositivos computadorizados programáveis ​​de infusão de medicamentos, também conhecidos como bombas de infusão inteligentes, são usados ​​rotineiramente para administrar agentes anestésicos e medicamentos vasoativos durante a anestesia.

Cerca de 20 anos atrás, bombas inteligentes com sistemas de redução de erros de dose (DERSs) e bibliotecas de medicamentos foram introduzidas na área da saúde para melhorar a segurança da infusão de medicamentos. Isso levou à padronização das práticas de infusão, concentrações de drogas, nomenclatura dose/taxa de dose e limites de dosagem.

Erros de medicação e desvios associados a dispositivos de infusão foram relatados em vários estudos. Uma proporção variável de erros de taxa em muitos estudos foi devido à programação incorreta da bomba.

Uma ampla variedade de estratégias de prevenção de erros foi foram estudados, incluindo treinamento, implementação completa de recursos inteligentes, padronização e manutenção de bibliotecas de medicamentos, aplicação de limites rígidos para minimizar soluções alternativas, usabilidade e mudança de cultura.

Vários eventos adversos a medicamentos (ADEs) devido à programação incorreta das bombas de infusão de propofol e outros erros de medicação foram relatados em crianças que receberam anestesia. Avaliação sistemática e padronização dos processos de manipulação de medicamentos pelos anestesistas na sala de cirurgia, uso de bombas inteligentes com bibliotecas de medicamentos, padronização das concentrações de infusão e preparação farmacêutica de medicamentos para infusões reduziram os erros de medicação durante a anestesia, de acordo com alguns estudos.

A verificação independente de duas pessoas da programação da bomba durante a anestesia foi discutida e implementada com sucesso para reduzir os erros de programação durante a anestesia.

O Wake up Safe (WUS) é uma colaboração de melhoria de qualidade (QI) que inclui um registro de eventos adversos graves associados à anestesia pediátrica com o objetivo de aprendizado compartilhado para QI. Além disso, um pacote de mudança de erro de medicação foi introduzido por WUS em outubro de 2018, com o objetivo de reduzir ou eliminar 5 erros de medicação, sendo uma das intervenções a verificação independente da programação da bomba de infusão por dois provedores.

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Em 2017 e 2018, o Departamento de Anestesiologia do St Jude experimentou 2 ADEs significativos de grau E, categorizados com base na classificação do National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), devido à programação incorreta da bomba que levou a danos temporários e comprometimento respiratório e cardiovascular que requerem intervenções.

Dada a falta de interoperabilidade entre as bombas inteligentes usadas durante a anestesia e o prontuário eletrônico (EMR), e um estudo anterior demonstrando suporte para o pacote de prevenção de erros WUS, os autores deste estudo decidiram incorporar a verificação independente de dois profissionais no processo de infusão de medicamentos. O objetivo geral do projeto era reduzir a zero os eventos adversos associados à programação incorreta das bombas de infusão de medicamentos durante a anestesia em 2 anos na instituição. Estabeleceu-se a meta de que 85% das bombas programadas para infusão de medicamentos fossem verificadas por um segundo anestesista.

Taxonomia de Prevenção de Erros de Medicação (NCCMERP):

A. Circunstâncias ou eventos que têm a capacidade de causar erro

B. Ocorreu um erro, mas o erro não atingiu o paciente

C. Ocorreu um erro que atingiu o paciente, mas não causou danos ao paciente

D. Ocorreu um erro que atingiu o paciente e exigiu monitoramento para confirmar que não resultou em nenhum dano ao paciente e/ou exigiu intervenção para evitar danos

E. Ocorreu um erro que pode ter contribuído ou resultado em dano temporário ao paciente e requer intervenção

F. Ocorreu um erro que pode ter contribuído ou resultado em dano temporário ao paciente e exigiu hospitalização inicial ou prolongada

G. Ocorreu um erro que pode ter contribuído ou resultado em dano permanente ao paciente

H. Ocorreu um erro que exigiu a intervenção necessária para sustentar a vida

I. Ocorreu um erro que pode ter contribuído ou resultado na morte do paciente

Conclusões

A verificação independente de dois profissionais da programação da bomba de infusão durante a anestesia pode ser implementada com sucesso e os erros em uma configuração de alto volume reduzidos sem afetar negativamente os tempos de início do caso. Os fatores organizacionais e o processo de verificação eletrônica foram fundamentais para obter adesão e sustentação do projeto. A interoperabilidade entre bombas inteligentes e EMR pode promover ainda mais a segunda verificação da programação da bomba com o objetivo de reduzir os danos ao paciente.

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Fonte: Raghavan, Kavitha C. MBBS, FRCA*; Burlison, Jonathan D. PhD†; Sanders II, Edward M. MSN, CRNA*; Rossi, Michael G. DO, FAAP*. Independent Double-check of Infusion Pump Programming: An Anesthesia Improvement Effort to Reduce harm.. Pediatric Quality and Safety: September/October 2022 – Volume 7 – Issue 5 – p e596.