Consentimento informado no parto: a questão delicada que precisamos discutir

O consentimento deve ser livre de coerção e a paciente deve ter a possibilidade de recusar o procedimento.

O cuidado centrado na pessoa está recebendo cada vez mais atenção nos cuidados de saúde nas últimas décadas, inclusive nos cuidados maternos. O cuidado centrado na pessoa se concentra em respeitar e responder aos valores, necessidades e preferências dos pacientes, capacitando-os a fornecer informações ativamente, participar de seus cuidados de saúde e tomar decisões. O cuidado centrado na pessoa aumenta a satisfação entre os pacientes e está associado a melhores resultados de saúde.

O consentimento informado é um requisito ético e legal amplamente reconhecido e uma expressão importante do cuidado centrado na pessoa. Ele protege os pacientes contra violações de sua integridade corporal e intervenções incongruentes com seus desejos. O consentimento informado exige que o paciente seja adequadamente informado e compreenda as informações fornecidas. O consentimento deve ser voluntário: livre de coerção ou pressão, e o paciente deve ter opções alternativas, incluindo a possibilidade de recusar o procedimento. O consentimento informado pode ser dado de várias maneiras, e os requisitos legais para sua obtenção diferem entre sistemas de saúde; em alguns países, o consentimento por escrito é recomendado para a maioria dos procedimentos, enquanto em outros o consentimento verbal é suficiente.

Porque nos cuidados de maternidade as mulheres frequentemente se deparam com muitas escolhas e decisões, cuidados centrados na pessoa e consentimento informado são importantes: contribuem para um maior senso de escolha e controle para as mulheres grávidas. Isso é especialmente importante durante o trabalho de parto e nascimento, pois está associado a resultados de parto mais positivos, tanto no nível psicológico quanto físico. No entanto, as mulheres frequentemente relatam que o consentimento informado para procedimentos durante o trabalho de parto e nascimento está ausente, incluindo casos em que sua recusa explícita é anulada. Além de violar diretamente as normas éticas e legais, isso pode resultar em consequências negativas para o processo de parto; experiência de trabalho de parto e parto da mulher; e, portanto, qualidade e segurança do atendimento.

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A pesquisa sobre a frequência com que os requisitos de consentimento não são atendidos durante o trabalho de parto e nascimento é limitada. Na Holanda, 11,8% das mulheres que deram à luz relataram não ter havido consentimento antes de procedimentos como exames vaginais ou episiotomia. Cerca de metade dessas mulheres relataram isso como perturbador. Nos EUA, mais de dois terços das doulas e enfermeiras relataram testemunhar a falta de consentimento informado para procedimentos. Thompson e Miller relataram uma variação considerável na prevalência de consentimento informado durante o trabalho de parto e nascimento entre mulheres australianas: 26% relataram episiotomia não consentida, 13 % de exames vaginais não consentidos e 3% de cesarianas de emergência não consentidas. Há também relatos de mulheres recusando explicitamente um procedimento, após o qual o procedimento é realizado contra sua vontade; em uma pesquisa holandesa, 3% de todos os entrevistados relataram que uma intervenção foi continuada apesar do declínio, o que foi considerado perturbador por 93%. Ainda não há conhecimento para quais procedimentos isso ocorre com mais frequência.

Um estudo qualitativo sobre consentimento informado da Noruega mostrou que nem todas as mulheres são receptivas a informações abrangentes durante parto e algumas preferem que seu prestador de cuidados tome decisões por elas. Assim, as preferências de consentimento durante o trabalho de parto e nascimento podem variar entre as mulheres e precisam ser investigadas com mais profundidade.

Os objetivos deste estudo foram investigar:

• até que ponto e para quais procedimentos as mulheres relatam que os requisitos de consentimento não foram atendidos durante o trabalho de parto e/ou o parto e/ou informações inadequadas foram fornecidas,
• com que frequência as mulheres consideram que os requisitos de consentimento não foram atendidos perturbador e
• quais características pessoais (idade, etnia, nível educacional e paridade) estão associadas ao não cumprimento dos requisitos de consentimento.

Embora a maioria das mulheres tenha relatado que os requisitos de consentimento foram atendidos, os procedimentos não consentidos foram comuns, variando de 2,7% (CS pré-parto) a 46,9% (ocitocina pós-parto). A maioria dos procedimentos não consentidos foram aqueles em que o consentimento não foi solicitado, mais frequentemente relatados para ocitocina pós-parto (47,5%) e episiotomia (41,7%). Em outros países, a episiotomia também é identificada como procedimento para o qual muitas vezes o consentimento não é solicitado: em 39% dos casos na Itália e 34,5% na Austrália. A recusa indeferida ocorreu com menos frequência; mais freqüentemente relatados para intensificação do trabalho de parto (2,2%) e episiotomia (1,9%). O exame vaginal foi o procedimento mais realizado (93,1%) e em sua maioria realizado com consentimento: em 92,8% dos casos. Para todos os procedimentos, o fornecimento de informações foi relatado como inadequado com mais frequência quando os requisitos de consentimento não foram atendidos, em comparação com quando foram atendidos, o que é consistente com descobertas anteriores.

Quando um procedimento foi realizado sem pedir consentimento, a proporção de entrevistados que relatou isso como perturbador variou de 6,9% a 30,7% (aumento do trabalho de parto). Isso indica que, embora nem todas as mulheres considerem perturbadores os requisitos de consentimento não atendidos, uma proporção é claramente afetada por eles. Os resultados do estudo atual fornecem informações sobre os procedimentos para os quais o cumprimento dos requisitos de consentimento é mais importante para as mulheres. Mesmo assim, o objetivo deve ser que todos os procedimentos sejam realizados com consentimento, tanto por motivos éticos e legais, quanto porque é importante para a qualidade e segurança: não atender aos requisitos de consentimento aumenta a chance de experiências de parto negativas e traumáticas.

Toda mulher deve ter a oportunidade de tomar uma decisão informada e autônoma sobre os procedimentos que ela pode receber durante o trabalho de parto e nascimento. Para garantir tempo suficiente para fornecer informações e discutir as preferências pessoais das mulheres, recomenda-se iniciar o processo de tomada de decisão compartilhada no período pré-natal. Isso estabelece as bases para a tomada de decisão informada durante o trabalho de parto e nascimento, onde o consentimento ainda será é necessário. Às vezes, as mulheres podem querer tomar uma decisão sobre alguns procedimentos pré-natais. A preferência da mulher é norteadora aqui, e as decisões pré-natais são sempre reversíveis.

No caso do exame vaginal, 56,9% das recusas foram rejeitadas. Um estudo do Reino Unido mostra que mais de 40% das mulheres não achavam que poderiam recusar um exame vaginal. Rejeitar a recusa de uma mulher viola diretamente requisitos éticos e legais amplamente aceitos: viola a integridade corporal e os direitos fundamentais da mulher; pode afetar negativamente o processo de parto, impactando negativamente na qualidade da assistência; e impacta negativamente as experiências de uma mulher.

Não se sabe o que aconteceu nas situações em que as mulheres relatam a recusa de um procedimento. Alguns respondentes podem ter explicitamente dito não antes ou durante o procedimento. Outras podem ter dito não ou expressado suas ideias contra o procedimento, mas se sentiram pressionadas, tendo oportunidades limitadas para discutir seus desejos e finalmente concordaram com o procedimento sob coação.31 32 Um estudo da Suíça mostrou que 27% das mulheres experimentam alguma forma de coerção durante o parto.30 Números semelhantes foram encontrados nos EUA, onde 30% das mulheres se sentiram pressionadas.33 Isso sugere uma discrepância significativa entre os prestadores de cuidados e a percepção das pacientes sobre se os requisitos de consentimento foram atendidos; os prestadores de cuidados podem ter interpretado mal o silêncio ou o cumprimento relutante ou o acordo coagido como consentimento.34 35 Como o consentimento deve ser voluntário e deve ser dado antes de ser recebido, deve ser dada prioridade às percepções das mulheres. Isso destaca a necessidade de atenção cuidadosa contínua e comunicação com as mulheres durante o trabalho de parto e nascimento para evitar falhas de comunicação e procedimentos sendo realizados sem o consentimento informado genuíno e voluntário das mulheres.

Nos EUA, mulheres com identidade racial negra experimentam mais procedimentos não consentidos em comparação com mulheres brancas. Essas descobertas correspondem às evidências sobre as disparidades étnicas e raciais existentes nos cuidados de maternidade e precisam ser levadas em consideração em consideração ao abordar a questão. No estudo atual, ter antecedentes migratórios foi considerado um fator de proteção para a ocitocina não consentida pós-parto. A ocitocina no pós-parto teve o maior número de entrevistadas que não sabiam ou não lembravam se receberam o procedimento (15,7%). Isso pode minar a confiabilidade dos resultados deste procedimento.

Este estudo relata um número preocupante de procedimentos não consentidos e situações com informações insuficientes, incluindo a rejeição de recusas por parte dos prestadores de cuidados. Isso indica uma incompatibilidade entre os requisitos legais e éticos de consentimento informado e a prática diária. Os prestadores de cuidados geralmente demonstram uma compreensão insuficiente dos direitos das mulheres e de seus bebês. Os prestadores de cuidados também citam a competência das mulheres, sua vulnerabilidade e situações de emergência como barreiras para atender requisitos de consentimento durante o parto. Embora esses sejam desafios que devem ser reconhecidos, isso não tira o direito explícito das mulheres de consentir ou recusar qualquer procedimento. No mínimo, mesmo uma interação curta ou simples pode estabelecer (pelo menos alguma forma de) consentimento e pode fazer uma grande diferença na experiência de uma mulher e, portanto, na qualidade de seus cuidados. É importante que os prestadores de cuidados recebam treinamento específico sobre como atender aos requisitos de consentimento em qualquer situação, mesmo em situações vulneráveis ou com restrições de tempo.

Os fatores subjacentes aos requisitos de consentimento não atendidos também decorrem de estruturas institucionais e sociais. A medicalização do parto envolveu uma confiança cada vez maior no conhecimento científico e factual, em detrimento da empatia, cuidado e atenção à experiência pessoal da mulher. as altas proporções de recusas anuladas.

A falta de respeito pela autonomia das mulheres também pode resultar da desigualdade estrutural de gênero na sociedade.46 As mulheres em geral, e no cenário da maternidade em particular, são mantidas em padrões rigorosos de sacrifício materno e espera-se que assumam um papel passivo.  Posteriormente, os prestadores de cuidados têm o controle. Isso também molda as expectativas das mulheres e pode explicar por que as entrevistadas não consideraram perturbadores os requisitos de consentimento não atendidos. Isso sugere que existem dinâmicas mais profundas na saúde e na sociedade que limitam a autonomia das mulheres durante o trabalho de parto e nascimento. Isso comprova que uma abordagem ampla é necessária para melhorar essa questão.

Fonte da imagem: Freepik
Fonte: Van der Pijl MSG, Klein Essink M, van der Linden T, et al. Consent and refusal of procedures during labour and birth: a survey among 11 418 women in the Netherlands. BMJ Quality & Safety. 22 May 2023.