Conceitos essenciais de resiliência nas organizações de Saúde

Há um consenso universal de que, em aspectos fundamentais, o sistema de saúde não está funcionando. Isso pode ser o resultado de mudanças em grande escala tanto nas necessidades de cuidados de saúde quanto nos esforços para atender a essas mudanças que tiveram sucesso variável.

Os sistemas de saúde dos EUA atendem a uma população que experimentou um declínio nas condições agudas e um aumento nas condições crônicas, como doenças cardíacas, vírus da imunodeficiência humana (HIV), Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e tuberculose resistente a medicamentos. Condições crônicas tendem a exigir intervenções médicas mais complexas. Essas intervenções, apoiadas por tecnologia, aumentam o risco de desventuras.

Embora alguma atenção tenha sido focada nos cuidados de saúde no nível dos sistemas, os esforços mais recentes envolvem a segurança em um nível inferior: redesenho de processos ou engenharia de segurança. Isso se deve em grande parte à falta de habilidades e conhecimentos de segurança de sistemas no campo, bem como às convenções na área da saúde sobre o que constitui atividade científica aceitável. Também se deve à conveniência prática (se não conveniência) de lidar com questões concretas uma a uma, em vez de tentar entender a situação mais ampla.

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Estima-se que 60 milhões de pacientes nos Estados Unidos sofram de duas ou mais condições crônicas e sejam particularmente afetados por essa desconexão entre as especialidades de atendimento clínico. Conectividade, cuidados integrados e coordenação são inadequados em todo o país em todas as fases do tratamento da doença. Como prova dessa falha, Asch et al. entrevistaram 6.712 pacientes selecionados aleatoriamente que visitaram um consultório médico em um período de 2 anos em 12 regiões metropolitanas áreas, incluindo Boston, Miami e Seattle. Esses pacientes receberam apenas 55% das etapas recomendadas para atendimento de alta qualidade entre 439 medidas, variando de condições crônicas e agudas comuns à prevenção de doenças.

Especialistas em saúde culpam o mau atendimento geral nos Estados Unidos a um sistema fragmentado e sobrecarregado que não consegue acompanhar de perto os pacientes com um número crescente de doenças múltiplas. Tais resultados imploram por uma abordagem que fale com esses problemas de uma forma sistemática.

Resiliência

A resiliência é a capacidade dos sistemas de montar uma resposta robusta a demandas imprevistas e inesperadas e retomar, ou mesmo continuar, as operações normais. Como uma propriedade emergente dos sistemas, a resiliência não está ligada a registros de eventos adversos ou estimativas de sua probabilidade. A noção de resiliência libera a pesquisa em segurança do viés retrospectivo, ao permitir entender como os trabalhadores antecipam possíveis resultados adversos e agem com antecedência para evitá-los. Isso é o que a Marinha dos EUA chama de “ser forehanded”.

Os cuidados de saúde procuram fornecer um continuum à medida que o paciente transita entre os prestadores de cuidados, desde a apresentação ao diagnóstico, ao tratamento e ao acompanhamento. As lacunas na continuidade dos cuidados ameaçam o bem-estar do paciente e introduzem o potencial para eventos adversos.

As lacunas na continuidade dos cuidados são evidências de que o sistema de saúde é incapaz de responder com resultados suficientes para atender à demanda. Se, ou como, um sistema responde para preencher tais lacunas na continuidade do cuidado indica sua resiliência. Sinais de adaptações para preenchimento de lacunas (por exemplo, iniciativas clínicas e melhorias no design do equipamento) indicam classes de interrupções ou demandas e fontes de resiliência que estão presentes para ajudar a acomodar as demandas de atendimento.

Compreendendo a resiliência

A resiliência fornece os meios para que as organizações direcionem os investimentos em recursos, integrando questões de segurança e produtividade. Woods e Wreathall propuseram uma abordagem para modelar a resiliência com base em uma analogia do mundo da engenharia de materiais: tensão-deformação. De maneira semelhante aos modelos tradicionais de desempenho de materiais, a abordagem usa a relação entre o estresse (as cargas variáveis colocadas em uma estrutura mecânica) e a deformação resultante (como a estrutura estica em resposta) para entender a resposta organizacional às deformações.

O exame do modo como um sistema cognitivo conjunto de pessoas e máquinas responde a diferentes demandas de trabalho torna possível descrevê-lo. Em outras palavras, plote como um sistema se estende em resposta a mudanças nas demandas. Um uso da abordagem estresse-tensão é orientar como as organizações buscam informações e fornecem um meio de integrar os resultados em um quadro geral de mudanças na capacidade adaptativa.

Wreathall e Wreathall e Merritt tentaram selecionar conjuntos de indicadores que mapeassem aspectos da resiliência. Tais medidas apontam para o surgimento de lacunas nas práticas normais de trabalho à medida que as pressões aumentam e revelam onde os trabalhadores desenvolvem adaptações para preencher as lacunas para compensar. Esses indicadores são escolhidos para revelar circunstâncias em que a gestão pode desconhecer tais desafios, seja em termos de mudanças nas demandas, seja em termos da necessidade de adaptações no local de trabalho. Também podem revelar situações em que a gestão pode estar excessivamente confiante e os planos atuais podem não ser suficientes para a mudança do perfil da demanda.

A engenharia de resiliência (RE) é um desenvolvimento recente na avaliação de riscos e segurança do sistema. Representa a maneira pela qual as pessoas em todos os níveis de uma organização podem tentar antecipar caminhos que podem levar ao fracasso, criar e sustentar estratégias resistentes a falha, e ajustar tarefas e atividades para manter as margens em face de pressão para fazer mais e mais rápido.31 Uma organização resiliente pode antecipar, enfrentar, recuperar e aprender com atividades e recursos inesperados ao mesmo tempo em que luta para lidar com a carga de pacientes. Tomar a decisão deliberada de renunciar ao cuidado de todas as doenças, exceto as que ameaçam a vida, é um exemplo do que alguns profissionais descreveram como uma “queda livre”.

As organizações de saúde planejam, mas raramente vivenciam eventos catastróficos, como baixas em massa ou desastres naturais. Essas ocorrências raras, mas significativas, exigem uma reorganização completa do trabalho. Na ausência de um gatilho externo inequívoco, as organizações de saúde relutam em mudar para esta quarta estratégia.

Exemplos de Resiliência em Cuidados de Saúde

O exemplo da vida real a seguir mostra como os membros da equipe de ED empregaram várias estratégias que aumentaram a resiliência de suas operações. Recentemente, no início do turno da noite (15:00), o ED estava recebendo 43 pacientes; 28 desses pacientes lotaram a unidade reservada para internados; os 15 restantes foram divididos entre as áreas de cuidados intensivos e o corredor. O uso do corredor como espaço de tratamento adicional é um exemplo de adaptação resiliente no nível departamental, em oposição ao nível individual. Este procedimento foi usado pela primeira vez vários anos antes. A essa altura, havia se tornado parte das operações normais, representando uma reconfiguração organizacional para estabelecer um novo equilíbrio.

Todas as quatro baias de cuidados intensivos da unidade de terapia intensiva estavam cheias de pacientes internados em ventiladores. A unidade estava se aproximando dos limites para uma adaptação perfeita. Quando as rodadas de mudança de turno começaram, o ED recebeu um paciente gravemente doente da ambulância. Nas 4 horas seguintes, mais 5 pacientes gravemente enfermos chegaram e precisaram de suporte ventilatório e outras medidas intensivas. Isso foi além de vários pacientes adicionais, que estavam gravemente, mas não criticamente, doentes (por exemplo, dor no peito sugestiva de ataque cardíaco).

Todos os espaços de tratamento e todos os espaços temporários para acomodar as macas foram preenchidos. A equipe identificou e empregou recursos adicionais. A unidade ficou sem macas e começou a armazenar os pacientes que chegavam em cadeiras próximas ao posto de enfermagem. O congestionamento era grave, dificultando fisicamente a movimentação na área de tratamento. Este era um problema particular quando chegavam novos doentes críticos, que precisavam de se deslocar para espaços dotados de equipamentos específicos para tratamento. Os pacientes que ocupavam esses espaços tiveram que ser transferidos para outros locais em um prazo muito curto. A essa altura, a equipe só podia lidar com pacientes com doenças que ameaçavam a vida. A equipe evolui posteriormente, mantendo sua capacidade de adaptação quando as demandas ultrapassam o limite operacional habitual da organização. O RE fornece ferramentas para gerenciar a segurança, avaliando as mudanças na capacidade adaptativa de uma organização à medida que ela enfrenta interrupções, mudanças e pressões.

Dois exemplos, extraídos do trabalho real no ambiente clínico, demonstram princípios de resiliência em ação: a resposta de uma equipe de emergência a aumentos no volume de pacientes e melhorias no design do equipamento para que funcione como um “jogador de equipe” entre os médicos.

Resposta do departamento de emergência. Novos fluxos de pacientes e respostas da administração hospitalar a pressões financeiras e outras deixaram os pronto-socorros frágeis; eles são menos capazes de responder com resiliência quando demandas acumuladas ou em cascata empurram sua operação para a segunda região ‘extra’. O sistema precisa se expandir em resposta a demandas crescentes para evitar o acúmulo de lacunas que levariam a uma falha do sistema. Indivíduos e grupos possibilitam que o DE se expanda ajustando suas estratégias e recrutando recursos para fornecer capacidade adaptativa adicional. Esse alongamento requer trabalho extra, recursos extras e novas estratégias.

Os pronto-socorros são unidades físicas bem definidas em hospitais. Funcionalmente, porém, eles são sistemas abertos mal definidos. A amplitude de controle físico dos trabalhadores do pronto-socorro é limitada a distâncias razoavelmente pequenas, ou seja, menos de 30 metros. DEs muito grandes, como o discutido neste caso, são normalmente subdivididos por função em unidades menores. Por exemplo, este DE é dividido em cinco unidades contíguas, incluindo atendimento de trauma, atendimento pediátrico, doença grave e doença leve. A quinta unidade é reservada apenas para abrigar pacientes internados (“internos”) para os quais não há leito disponível no hospital. O evento aqui descrito ocorreu na unidade de trauma com 5 leitos e na unidade de cuidados intensivos com 21 leitos do pronto-socorro. Ambas as unidades são fisicamente adjacentes e geralmente são compostas por grupos separados de enfermeiras e um conjunto de médicos que geralmente circulam entre as unidades.

À medida que a carga e as demandas aumentam, um indivíduo-chave reconhece a degradação do sistema e inicia respostas adaptativas. Por exemplo, os profissionais identificam e reorganizam recursos adicionais, como capacidade de buffer, a fim de gerenciar os desafios e manter o desempenho em níveis quase normais. As adaptações nesses dois ambientes incluem soluções prontamente disponíveis para os problemas esperados, normais e naturais que os trabalhadores aprenderam por experiência e boca a boca. Na maioria das vezes, essas adaptações são realizadas de maneira habilidosa e inconsciente (quase invisível). São as soluções usuais (por exemplo, colocar pacientes internados no corredor para dar lugar a novos pacientes) que permitem conter os problemas usuais dentro de um horizonte de tratabilidade.

As demandas aumentam a ponto de as adaptações necessárias ocorrerem no nível de todo o departamento. Nessa situação extrema, as demandas da organização podem cruzar o horizonte da tratabilidade. Isso desafia sua capacidade de sustentar operações e escalar os riscos a um ponto de ruptura. Os profissionais precisam reconhecer e antecipar a tendência e se reorganizar, descrevendo essa situação como uma sensação de “queda livre” – ou seja, uma situação desorganizada na qual eles não conhecem o número, os tipos ou os problemas dos pacientes em sua unidade.

A crise continuou até aproximadamente 22:00. Naquela época, a equipe sentiu que finalmente havia obtido o controle da situação. Eles recuperaram uma imagem clara de quais pacientes estavam presentes, onde estavam localizados e, pelo menos, uma vaga ideia da natureza de seus problemas. O sistema havia se estabilizado e a equipe poderia retornar às operações “comuns”. Até onde se sabe, nenhum evento adverso foi associado a esse episódio.

Aqui, as condições além do alcance da experiência operacional anterior excediam o horizonte de tratabilidade. Os recursos e as estratégias de enfrentamento que normalmente forneceriam resiliência contra a variação e o inesperado se esgotaram. Os trabalhadores são compelidos a inventar novas estratégias na hora. Eles também foram levados a tomar decisões de sacrifício, abandonando objetivos de nível inferior para preservar os superiores e recuperar o controle da situação.

Fonte: Nemeth C, Wears R, Woods D, et al. Minding the Gaps: Creating Resilience in Health Care. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, et al., editors. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 3: Performance and Tools). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Aug.