A qualidade dos cuidados de saúde deve se referir aos resultados dos pacientes. A qualidade em relação ao custo determina o valor. No entanto, a palavra qualidade assumiu vários significados e é amplamente utilizada.

Hoje, qualidade geralmente significa adesão às diretrizes baseadas em evidências. A medição da “qualidade” nos cuidados de saúde ainda concentra-se não nos resultados ou na conformidade do paciente, mas em medidas básicas do processo e pesquisas de satisfação do paciente que cobrem a experiência do serviço.

Também houve uma tendência de equiparar qualidade com segurança. O desempenho da segurança é um resultado, e a disseminação de iniciativas de segurança é louvável e produziu melhorias genuínas para os pacientes. No entanto, a segurança é apenas um aspecto da qualidade e um tipo de resultado. O foco na segurança, em vez de nos resultados gerais, pode levar a melhorias incrementais no processo que afetam a segurança, em vez de reestruturar a prestação geral de cuidados.

O movimento da qualidade na assistência à saúde é bem-vindo e atrasado. Mas hoje a confusão sobre a qualidade está impedindo a medição de resultados mais fundamental.

Medição de valor na prática

Hoje, a medição de valor nos serviços de saúde é limitada e altamente imperfeita. Há medição de resultados limitada ou inexistente nos Estados Unidos e em outros países, com algumas exceções notáveis. A maioria dos médicos não possui informações críticas, como suas próprias taxas de readmissões hospitalares ou dados sobre quando seus pacientes retornaram ao trabalho. Faltam não apenas os resultados, mas a compreensão dos verdadeiros custos do tratamento está praticamente ausente. A maioria dos médicos não conhece os custos totais do tratamento de seus pacientes – as informações necessárias para uma melhoria real da eficiência.

Hoje, a medição se concentra predominantemente nos processos de atendimento. Por exemplo, em 2010, das 78 medidas de conjunto de dados e informações sobre eficácia em saúde (HEDIS), o sistema de medição de qualidade mais amplamente utilizado, com exceção de 5, são claramente medidas de processo.

Desses cinco, um é um indicador de saúde e três são pesquisas de pacientes sobre a experiência de atendimento. Apenas um poderia ser descrito como uma medida de resultado: especificamente, a contagem de interações medicamentosas potencialmente prejudiciais em pacientes idosos. Mesmo este não é um resultado verdadeiro, que seria interações prejudiciais reais, mas um proxy. Conformidade com as diretrizes baseadas em evidências costumam ser vistas como um fim em si, sem a necessidade de medir os resultados. (Por exemplo, às vezes, a conformidade com as diretrizes é usada como base para sistemas de pagamento por desempenho, em vez de resultados reais de saúde do paciente.)

O foco nos processos talvez não seja surpreendente. Rastrear a conformidade do processo é um atalho tentador, porque os processos geralmente são menos controversos e muito mais fáceis de medir do que os resultados. Eles podem ser medidos no curto prazo, em contraste com os resultados que geralmente são revelados com o tempo. E alcançar uma pontuação alta na medição do processo é muito mais fácil do que realmente melhorar os próprios resultados.

Além disso, a responsabilidade do processo é atraente para os fornecedores, porque os processos são relativamente fáceis de controlar internamente, sem a necessidade de coordenação ou integração com outros departamentos ou entidades fornecedoras. As unidades organizacionais existentes na prestação de serviços de saúde, que são predominantemente departamentais ou baseadas em intervenções, podem medir prontamente seus processos. Os resultados, ao contrário, são afetados por várias unidades, com atribuição muitas vezes difícil na atual estrutura de entrega em silos. O que é medido hoje, portanto, reflete a estrutura organizacional atual e as práticas de cobrança.

Por que a medição de processos sozinha é inadequada e, às vezes, até contraproducente? Protocolos, diretrizes e padrões de prática são apenas preditores parciais dos resultados. Eles são invariavelmente incompletos e omitem influências importantes no resultado e na eficiência do atendimento. As diretrizes também falham em cobrir todo o ciclo do atendimento e não são totalmente adaptadas às circunstâncias individuais do paciente. Os processos padronizados não garantem resultados padronizados, pois os fornecedores que seguem diretrizes idênticas alcançam resultados diferentes.

Basear a medição exclusivamente na adesão às diretrizes também corre o risco de desacelerar a inovação e promover apenas melhorias incrementais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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• Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med 2010; 363:2477-81.