“Eu acho que nenhuma condenação assim, nenhuma punição que eu tiver é maior que minha consciência. Porque todo dia quando eu deito para dormir eu lembro do que aconteceu. Eu peço desculpas aos filhos. Me desculpe. Nada, nenhuma punição vai ser maior que minha consciência. Vou carregar para o resto da minha vida”, conclui.

Polícia apreendeu frasco de remédio aplicado em fotógrafa em hospital de Franca (Foto: Reprodução/ETPV)

As equipes médicas foram mobilizadas e tentaram ressuscitar a vítima, que acabou morrendo horas após a injeção ter sido aplicada. Em nota, segundo o Portal G1, a Santa Casa de Franca lamentou o ocorrido e informou que instaurou uma sindicância para apurar os procedimentos. No boletim de ocorrência registrado pela instituição, o hospital confirma que a fotógrafa morreu em decorrência da troca de medicação.

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O QUE APRENDEMOS COM MAIS ESTE EVENTO ADVERSO…

De acordo com a Farmacêutica e Diretora de Ensino e Capacitação do IBES, Aléxia Costa, “errar é humano…já sabemos que o fator humano influencia, e muito, na ocorrência de erros e eventos adversos em saúde. Distrações, correria, sobrecarga de trabalho, falta de treinamento…todos estes são fatores contribuintes para a ocorrência de erros com danos. Mas as organizações de saúde precisam focar esforços para estruturar barreiras efetivas para a prevenção de erros, especialmente os erros de medicação, com alta incidência em todo o mundo”.

A ropivacaína (medicamento erroneamente administrado neste caso) é um anestésico local de longa duração. A administração de altas doses produz anestesia cirúrgica, enquanto que em baixas doses, produz bloqueio sensitivo (analgesia). As injeções intravasculares acidentais de anestésicos locais podem causar efeitos tóxicos sistêmicos imediatos (dentro de segundos a poucos minutos). Na ocorrência de superdosagem, a toxicidade sistêmica ´pode ocorrer.

A única saída para evitar erros humanos que levam à subsequentes erros de medicação e eventos adversos junto aos pacientes é a implementação de barreiras de processo, de modo a “bloquear” o erro humano, quando este acontecer. É a famosa “Teoria do Queijo Suíço“. Neste caso específico, cujo dano evoluiu para óbito da paciente, algumas medidas preventivas poderiam ter sido aplicadas:

1. Implantação de diretrizes para uso de medicamentos de alto risco, contemplando regras para a prescrição, dispensação e administração segura de medicações tais como anestésicos.
2. Dupla checagem a administração de determinadas medicações de maior risco.
3. Análise técnica de prescrições pelo farmacêutico antes da dispensação.
4. Eliminação da prática de preparação de medicamentos por um profissional e administração por outro profissional.
5. Conferência sistemática e checagem da medicação versus a prescrição médica, a cada administração, antes e após o preparo.
6. Capacitação dos profissionais para uso e gerenciamento de medicamentos de alto risco/potencialmente perigosos.
7. Uso de técnicas de checagem eletrônica da rastreabilidade do lote da medicação previamente à administração.

O apoio à família é essencial, através da implementação de práticas de Disclosure – Comunicação sobre eventos adversos ocorridos.

Tão importante quanto isso, é também o apoio à funcionária que cometeu o erro, sem a intenção de causar nenhum dano, através da implantação de práticas de apoio às segundas vítimas.

Acesse as Práticas Padrão Ouro do IBES sobre ambos os assuntos (Disclosure e Apoio às Segundas Vítimas) em: ACESSE AQUI!

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