Prescrição e desprescrição de opioides para o uso racional de medicamentos

A prescrição de opioides pós-cirúrgicos foi identificada como um dos principais contribuintes para o uso excessivo

A dor é uma das principais causas de carga de doenças e problemas de saúde globalmente, afetando aproximadamente 1 em cada 5 pessoas. Os analgésicos opioides são considerados medicamentos essenciais devido à sua capacidade de aliviar a dor e a dispneia. No entanto, eles também são reconhecidos como medicamentos de alto risco devido à sua propensão a danos, incluindo efeitos adversos, dependência, uso não médico e overdose. Globalmente, variações significativas no acesso e uso de opioides foram observadas. Em 2018–2020, muitos países na Ásia e na África consumiram menos de 200 doses diárias padrão definidas de opioides por milhão de habitantes por dia. No entanto, no mesmo período, os EUA consumiram uma média de mais de 20.000 doses diárias padrão definidas por milhão de habitantes por dia. Embora as necessidades médicas inevitavelmente variem entre os países de acordo com seus perfis epidemiológicos, a magnitude da disparidade no consumo indica potencial necessidade não atendida em alguns países e uso excessivo em outros, constituindo dois problemas de saúde globais diferentes, mas igualmente preocupantes.

Em muitos países com alto consumo de opioides, a prescrição de opioides pós-cirúrgicos foi identificada como um dos principais contribuintes para o uso excessivo. Isso levou a apelos para a implementação de estratégias para garantir a prescrição e desprescrição criteriosas de opioides (redução ou interrupção da dose de medicamentos) após a cirurgia. Sínteses de evidências anteriores indicaram que a desprescrição de opioides é viável e pode levar a resultados de dor melhorados ou inalterados para os pacientes. No entanto, até o momento, eles se concentraram predominantemente em pessoas que vivem com dor crônica não oncológica e examinaram intervenções implementadas em ambientes de atenção primária.6–8

Nu artigo publicado recentemente no BMJ Quality and Safety, Bansal et al sintetizaram dados sobre a eficácia de intervenções que visavam reduzir o consumo de opioides pós-operatório, uma questão de pesquisa importante considerando a atual escassez de evidências de alta certeza neste espaço.

Leia mais: Anvisa alerta sobre interrupção abrupta da dose de medicamentos opióides

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, com foco em diversas intervenções direcionadas a profissionais de saúde e pacientes submetidos a vários procedimentos cirúrgicos. Os tamanhos de efeito variaram consideravelmente, e a heterogeneidade nas intervenções e populações tornou difícil tirar conclusões definitivas sobre qualquer abordagem específica de desprescrição de opioides. É importante ressaltar que os autores identificaram técnicas distintas de mudança de comportamento empregadas em intervenções de desprescrição de opioides, incluindo instruções de comportamento, definição de metas e apoio social. Ao vincular essas técnicas aos tamanhos de efeito observados nos estudos, suas descobertas fornecem insights para projetar estratégias para reduzir o uso de opioides após a cirurgia.

Embora a redução do uso de opioides após a cirurgia seja um assunto de interesse substancial em regiões que sofrem consequências negativas para a saúde e sociais da prescrição excessiva de opioides, apenas ~10% da população global consome 90% dos opioides do mundo. Em contextos onde muitos sofrem desnecessariamente devido à indisponibilidade de medicamentos opioides que salvam e melhoram a vida para dor e anestesia no período perioperatório, a desprescrição de opioides é provavelmente uma prioridade distante. Isso se reflete no fato de que todos os estudos da revisão sistemática se originaram nos EUA, Austrália ou Alemanha, e nenhum de países de baixa ou média renda. Em sua essência, a desprescrição é um processo de otimização de medicamentos centrado no paciente e pretende aumentar a segurança e a adequação dos medicamentos, um sentimento que provavelmente alcançaria acordo e apoio internacionais. No entanto, como a desprescrição pode ser relevante para regiões com acesso limitado ou inexistente a opioides? Intuitivamente, você não pode desprescrição de algo que não existe.

Abordar a dualidade do acesso equitativo a opioides, ao mesmo tempo em que minimiza as consequências negativas para a saúde e a sociedade do uso excessivo de opioides, será inevitavelmente complexo. Provavelmente exigirá uma mudança na conversa global, da desprescrição de opioides em contextos de alto acesso para um foco mais amplo no uso de qualidade de medicamentos. Na Austrália, “Uso de qualidade de medicamentos” se refere a um conjunto de princípios que defendem o uso criterioso, apropriado, seguro e eficaz de medicamentos. Internacionalmente, conceitos semelhantes são capturados por termos como “Uso racional de medicamentos”, ‘Uso Apropriado de Medicamentos’, ‘Otimização de Medicamentos’ ou ‘Boas Práticas de Prescrição’, formando componentes-chave das Políticas Nacionais de Medicamentos dos países. Especificamente, o uso de qualidade de medicamentos envolve:

1. selecionar opções de gerenciamento com sabedoria, considerando o lugar dos medicamentos no tratamento de doenças e na manutenção da saúde, reconhecendo que pode haver maneiras melhores do que medicamentos para gerenciar muitos distúrbios.
2. escolher medicamentos adequados se um medicamento for considerado necessário para que a melhor opção disponível seja selecionada. Isso envolve considerar o indivíduo, a condição clínica, riscos e benefícios, dosagem e duração do tratamento, condições coexistentes, outras terapias, considerações de monitoramento, custos para o indivíduo, a comunidade e o sistema de saúde.
3. usar medicamentos de forma segura e eficaz para obter os melhores resultados possíveis monitorando os resultados, minimizando o uso indevido, o uso excessivo e o uso insuficiente e melhorando a capacidade das pessoas de resolver problemas relacionados à medicação, como efeitos negativos ou gerenciamento de vários medicamentos.

Para atingir o uso de qualidade de opioides em todo o mundo, são necessárias mais e maiores evidências de certeza sobre mecanismos para atingir a prescrição e desprescrição seguras e equitativas de opioides. A revisão de Bansal et al contribui com uma peça para esse quebra-cabeça grande e complexo, mas muitas lacunas críticas de evidências permanecem. Por exemplo, é necessário determinar se certos opioides apresentam perfis de risco-benefício mais favoráveis ​​em comparação com outros. Se sim, deve-se determinar se eles podem ser produzidos e distribuídos em formulações que sejam convenientes e acessíveis para pessoas com necessidades clínicas. Em nível nacional, será necessário avaliar os requisitos de recursos para efetivamente fornecer iniciativas de uso de qualidade de medicamentos, por exemplo, por meio de programas de administração de opioides. Isso inclui garantir que as forças de trabalho tenham pessoal e treinamento adequados para apoiar tais esforços. De uma perspectiva regulatória, os países provavelmente exigirão orientações específicas e acionáveis ​​para implementar políticas que atinjam essas metas. O lançamento da diretriz da OMS sobre como garantir políticas nacionais equilibradas para acesso e uso seguro de medicamentos controlados é altamente esperado por esse motivo.

Para traduzir as evidências de prescrição e desprescrição de opioides para a prática clínica, será fundamental que os estudos de pesquisa meçam e relatem resultados centrados no paciente. Na revisão de Bansal et al, apenas seis dos estudos incluídos relataram a intensidade da dor, um examinou a satisfação do paciente e um mediu a utilização de cuidados de saúde.9 Sem medir os resultados relatados pelo paciente, não é possível determinar se as reduções no uso de opioides resultam em pior dor ou outros efeitos adversos (por exemplo, função reduzida, aumento de hospitalizações e substituição terapêutica para um medicamento alternativo, mas igualmente de alto risco). Essas informações são necessárias para garantir que esforços singulares para resolver um problema não criem inadvertidamente outro. Em tentativas de reduzir os danos relacionados a opioides em países como os EUA e a Austrália, consequências não intencionais foram observadas, incluindo a desprescrição não solicitada de opioides resultando em dor não controlada, cessação abrupta de opioides e recusa de tratamento.Isso resultou em danos sérios, incluindo crises de saúde mental e aumento nas taxas de suicídio. Por outro lado, negligenciar a implementação de medidas de prevenção de danos ao aumentar o acesso a opioides pode resultar em prescrição excessiva e danos subsequentes. Por exemplo, há uma preocupação crescente de que as empresas farmacêuticas estejam empregando técnicas de marketing de opioides em países de baixa e média renda para incentivar a prescrição de opioides, uma estratégia conhecida por ter contribuído para a crise de opioides na América do Norte.

Concluindo, as disparidades globais atuais no consumo de opioides destacam uma necessidade crítica de abordagens equilibradas para garantir o acesso e a segurança dos opioides. Embora a pesquisa sobre prescrição de opioides se origine predominantemente de países de alta renda, sua relevância pode se estender além das fronteiras se considerada dentro de uma estrutura mais ampla de uso de medicamentos de qualidade e se os resultados relevantes centrados no paciente forem examinados. O ditado de que “é melhor prevenir do que remediar” ressoa fortemente, tanto para prevenir o uso inapropriado de opioides a longo prazo após o início quanto para colocar salvaguardas em prática que reduzam proativamente os danos evitáveis ​​e o sofrimento pelo uso excessivo à medida que os países expandem o acesso aos opioides. Abordar os desafios duplos de garantir o alívio adequado da dor e, ao mesmo tempo, prevenir o uso excessivo contribuirá, em última análise, para a realização da meta da OMS de todas as pessoas alcançarem seu direito à saúde; um estado de completo bem-estar físico, mental e social, não apenas a ausência de doença.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Langford AV, Lin CC, Nielsen S. Global perspectives on opioid use: shifting the conversation from deprescribing to quality use of medicines. BMJ Quality & Safety Published Online First: 07 November 2024. doi: 10.1136/bmjqs-2024-017657