06 Cuidados para a Avaliação Anestésica de Pacientes Obesos

A obesidade aumenta significativamente o risco de complicações cirúrgicas pré, intra e pós-operatórias

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a prevalência da obesidade aumentou significativamente desde 1975. Em 2016, aproximadamente 13% da população mundial foi rotulada como obesa. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) declara que cerca de 35,7% dos adultos nos Estados Unidos são agora obesos. A obesidade está associada a comorbidades como hipertensão, diabetes mellitus tipo 2 e doenças arteriais coronárias.

Além disso, pacientes com sobrepeso ou obesos também podem apresentar dislipidemia, apneia obstrutiva do sono (AOS), doenças do fígado e da vesícula biliar, osteoartrite, câncer e distúrbios reprodutivos e psicológicos. Devido à miríade de doenças concomitantes e complicações que acompanham a obesidade, o tratamento de pacientes obesos, especialmente aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos, está se tornando cada vez mais desafiador. A presença dessas condições em algum momento pode exigir intervenção cirúrgica e, portanto, os anestesiologistas frequentemente enfrentam o desafio de tratar efetivamente pacientes obesos junto com suas comorbidades preexistentes.

De acordo com a literatura, a obesidade com suas comorbidades relacionadas aumenta significativamente o risco de complicações cirúrgicas pré-operatórias, intraoperatórias e pós-operatórias. No pré-operatório, a maioria das complicações observadas está associada ao sistema respiratório, pois os pacientes obesos são mais propensos a apresentar diminuição do volume pulmonar, colapso pulmonar, anormalidades na complacência pulmonar e da parede torácica, além de vários graus de hipoxemia. As complicações intraoperatórias estão associadas ao aumento de falhas de bloqueio, lesões de nervos periféricos, complicações trombóticas e dificuldades com o manejo das vias aéreas e administração de fluidos. No pós-operatório, pacientes obesos também apresentam um risco aumentado de desenvolver infartos do miocárdio, infecções de feridas e do trato urinário, trombose venosa profunda (TVP) e lesões nervosas. Também pode haver desafios encontrados para encontrar as doses apropriadas de medicamentos para indução e manutenção nesses pacientes.

Como resultado, é imperativo que a equipe de anestesistas adquira conhecimento adequado e relevante para o gerenciamento eficaz de pacientes obesos submetidos a diferentes tipos de cirurgia. Também é extremamente importante que os pacientes sejam acessados ​​adequadamente no pré-operatório para a identificação de fatores de risco relacionados à anestesia, para que a equipe possa se preparar adequadamente para o gerenciamento adequado de qualquer complicação que possa surgir ao longo do curso da cirurgia. Existem maneiras de assegurar o gerenciamento clínico de pacientes obesos submetidos à cirurgia como um meio de fornecer aos anestesiologistas as informações necessárias para preparar e gerenciar adequadamente esses pacientes antes, durante e após a cirurgia.

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1- Cuidados com as Alterações anatômicas das vias aéreas em pacientes obesos

A respiração normal pode ser afetada em pacientes obesos devido à quantidade excessiva de tecido adiposo que é depositado em áreas como as paredes torácicas, costelas, diafragma e abdômen. Para que a respiração normal ocorra, o diafragma se contrai, deslocando o conteúdo abdominal inferiormente e anteriormente. Os músculos intercostais externos também se contraem puxando as costelas superiormente e anteriormente. Em indivíduos obesos, essas ações normais são mecanicamente impedidas pela presença de tecido adiposo excessivo nas regiões torácica e abdominal; sua complacência pulmonar é diminuída. As medições da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx) podem ser usadas para avaliar a força dos músculos respiratórios e essas medições são observadas como reduzidas em indivíduos obesos [30]. Além disso, quando um indivíduo obeso deita-se de costas, o peso do abdômen se move superiormente para a cavidade torácica. Isso comprime e obstrui pequenas vias aéreas nas bases pulmonares, causando ventilação difícil e comprometimento da função normal dos principais músculos respiratórios.

Várias alterações nos volumes pulmonares são observadas em pacientes obesos. O volume de reserva expiratória (VRE), a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total geral (CPT) são todos reduzidos em indivíduos que apresentam obesidade. Essas alterações ocorrem devido a desequilíbrios nas pressões dentro dos pulmões, resultando em inflação e deflação pulmonar anormais. Embora a maioria dos indivíduos obesos tenha uma pressão parcial arterial normal de oxigênio (PaO2), observa-se que indivíduos com obesidade mórbida apresentam gradientes alvéolo-arteriais de oxigênio levemente alargados [P(A-a) O2]. Isso ocorre devido aos desequilíbrios de ventilação-perfusão que ocorrem nos pulmões de indivíduos com obesidade mórbida secundários ao colapso pulmonar parcial. As observações mostram que os pulmões de indivíduos com obesidade mórbida apresentam ventilação e perfusão aumentadas nas regiões superiores e ventilação e perfusão diminuídas nas regiões inferiores.

2- Cuidados perioperatórios de pacientes obesos submetidos à cirurgia

Pacientes obesos, especialmente aqueles que apresentam comorbidades, podem potencialmente apresentar riscos aumentados de apresentar complicações durante procedimentos cirúrgicos. O escore de Estratificação de Risco de Mortalidade em Cirurgia de Obesidade (OS-MRS) foi estabelecido para a avaliação de pacientes que estão se submetendo à cirurgia de bypass gástrico. Esse escore é essencial, pois auxilia no isolamento e identificação de fatores de risco que podem aumentar os resultados de mortalidade em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Apesar de suas implicações para uso em cirurgias de bypass gástrico, esta ferramenta de avaliação também pode ser benéfica na avaliação de pacientes obesos submetidos a cirurgias normais. Pacientes com uma pontuação OS-MRS de 4-5 devem ser monitorados de perto durante os procedimentos cirúrgicos. Como obesos os pacientes estão preparados para realizar a cirurgia, é importante que seu IMC seja calculado e as informações resultantes sejam repassadas à equipe cirúrgica para que os preparativos necessários sejam feitos para acomodar o paciente com segurança e conforto durante a cirurgia. Os pacientes também devem ser cuidadosamente avaliados para identificar quaisquer comorbidades pré-existentes e determinar complicações potenciais que podem surgir da cirurgia. Orientações adequadas também devem ser fornecidas por meio do uso de aconselhamento, destacando as modificações necessárias, como parar de fumar antes da cirurgia e mobilização precoce após a cirurgia, pois isso ajuda a limitar a ocorrência de complicações. Antes da cirurgia, a avaliação adequada dos principais sistemas do corpo também é importante.

3- Avaliação respiratória

A determinação da saturação arterial para pacientes obesos submetidos à cirurgia é essencial, pois os pacientes que apresentam uma PCO2 arterial (Pressão Parcial de Dióxido de Carbono) maior que 6 kPa têm um risco aumentado de apresentar complicações, pois algum grau de insuficiência respiratória geralmente está presente. Ao concluir a avaliação respiratória geral, também é importante questionar sobre distúrbios respiratórios do sono, o que pode ser feito usando o questionário STOP-BANG. Uma pontuação de 5 ou mais obtida neste método de triagem implica a presença de distúrbios respiratórios do sono. Isso, portanto, justifica um encaminhamento a um especialista antes da cirurgia. Para pacientes que apresentam uma pontuação menor que 5, um encaminhamento a um especialista também pode ser necessário se o paciente tiver histórico de dispneia ao esforço, sentir dores de cabeça especialmente pela manhã ou apresentar alterações no ECG indicativas de hipertrofia atrial direita. Pacientes que apresentam AOS e incapacidade de tolerar pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) também demonstram risco aumentado de complicações respiratórias e cardiovasculares perioperatórias.

É importante observar que as chances de intubação difícil ou malsucedida são muito maiores em pacientes obesos. A medição da circunferência do pescoço dos pacientes pode ser útil, pois uma circunferência do pescoço acima de 60 cm aumenta as chances de intubação difícil. Além de intubações difíceis ou malsucedidas, ventilações difíceis com bolsa-máscara também são observadas em pacientes obesos. Como parte da avaliação pré-operatória das vias aéreas, os anestesiologistas devem perguntar sobre o seguinte no histórico médico anterior dos pacientes:

(1) histórico de AOS,

(2) histórico de doença do refluxo gastroesofágico e

(3) histórico de anestesia ou manejo difícil das vias aéreas.

À medida que a avaliação pré-operatória das vias aéreas é feita, é importante observar que os pacientes que apresentam uma curta distância entre o queixo e a ponta da cartilagem tireoide, características craniofaciais anteroposteriores achatadas, orofaringe estreitada e macroglossia relativa correm maior risco de sofrer obstrução das vias aéreas ao serem submetidos à anestesia geral.

Em geral, ao realizar uma avaliação respiratória pré-operatória em pacientes obesos, o seguinte deve ser observado

(1) a circunferência do pescoço do paciente,

(2) a distância entre o mento e o limite superior da cartilagem tireoide,

(3) a extensão da abertura da boca e protrusão da mandíbula,

(4) mobilidade do pescoço,

(5) a presença de tecido adiposo excessivo na região cervical do pescoço e

(6) e as características gerais da cabeça e do rosto do paciente. As avaliações também devem ser realizadas para a presença de AOS.

4- Avaliação cardiovascular

Durante a fase de avaliação cardiovascular, é importante prestar muita atenção a quaisquer características da síndrome metabólica que possam estar presentes, pois isso pode ser uma indicação importante para complicações cardiovasculares. O uso de ECGs também é crítico como parte da avaliação cardiovascular, pois permite a identificação de anormalidades cardíacas pré-existentes não diagnosticadas. Isto é particularmente importante, pois pacientes obesos e com sobrepeso apresentam um risco aumentado de desenvolver arritmia, especialmente fibrilação atrial e taquicardia ventricular, que podem ser detectadas pelo ECG. Arritmias cardíacas em pacientes obesos ou com sobrepeso são geralmente precipitadas por uma miríade de fatores, como hipóxia e doenças cardíacas preexistentes. Fatores mecânicos, como apneia obstrutiva do sono, também podem influenciar o desenvolvimento de arritmias nesses pacientes.

Evidências recentes sugerem uma associação entre obesidade e o desenvolvimento de fibrilações atriais. Além disso, pacientes com sobrepeso e obesos podem apresentar um risco 50% maior de desenvolver essa arritmia. Diferentes contribuintes, como remodelação do átrio, aumento do volume sanguíneo, pressão atrial esquerda elevada e fatores neuro-hormonais, entre outros, podem influenciar significativamente essa ocorrência. As alterações hemodinâmicas observadas em obesos causam alterações estruturais e fisiológicas no coração que potencialmente induzem a fibrilação atrial. ExA deposição contínua de tecido adiposo aumenta o volume total de sangue, o que subsequentemente aumenta o débito cardíaco (aumenta principalmente devido a um aumento no volume sistólico). À medida que o débito cardíaco aumenta de forma constante, a hipertrofia (excêntrica ou concêntrica) do ventrículo esquerdo eventualmente ocorre, aumentando subsequentemente as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, causando, portanto, disfunção diastólica. A disfunção sistólica também pode ocorrer após o aumento do ventrículo esquerdo.

Além disso, a hipertrofia atrial esquerda ocorre, causando o aumento das pressões e volumes dentro do átrio esquerdo. Isso, portanto, causa o desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Além disso, a obesidade também está associada à AOS, cujos efeitos podem consequentemente alterar o tônus ​​autonômico devido à hipóxia, acidose e distúrbios no ciclo do sono. As alterações do tônus ​​autonômico aumentam potencialmente as pressões arteriais pulmonares, o que subsequentemente causa hipertrofia do ventrículo direito e eventual insuficiência ventricular. Essas alterações observadas no coração esquerdo e direito, juntamente com as alterações hemodinâmicas observadas, contribuem significativamente para o desenvolvimento e manutenção de fibrilações atriais observadas em obesos. Portanto, é muito importante que pacientes obesos sejam avaliados quanto à presença de fibrilações atriais e outras arritmias comuns, como taquicardia ventricular e supraventricular e contrações atriais e ventriculares prematuras. Além disso, esses pacientes devem ser monitorados de perto quanto ao desenvolvimento pós-cirúrgico de arritmias, especialmente se o paciente tiver doenças cardíacas preexistentes.

Além disso, como parte da fase de avaliação cardiovascular, o teste de exercício cardiopulmonar pode ser aplicado, pois ajuda a prever prognósticos pós-operatórios, incluindo complicações que podem surgir e o tempo médio de internação hospitalar que pode ser necessário. Às vezes, é difícil medir a pressão arterial de pacientes obesos com o uso de equipamento padronizado; portanto, o monitoramento arterial direto pode ser empregado para a determinação precisa das medições da pressão arterial. O conhecimento sobre as seguintes condições pode auxiliar na avaliação dos riscos potenciais de morbidades cardiovasculares relacionadas: (

1) o tipo de cirurgia, seja ela considerada de alto risco ou não,

(2) a presença de doença arterial coronária,

(3) um histórico existente de insuficiência cardíaca congestiva,

(4) a presença de doença cerebrovascular,

(5) um histórico de uso de insulina no pré-operatório e

(6) níveis de creatinina plasmática medindo >2 mg/dl antes da cirurgia.

5- Pré-oxigenação

Em comparação com pacientes não obesos, pacientes com obesidade mórbida podem dessaturar mais rapidamente durante a apneia. Como resultado, medidas devem ser tomadas para prevenir ou reduzir a chance de queda na saturação de oxigênio após a pré-oxigenação. As etapas necessárias são as seguintes:

(a) quando o paciente estiver sendo pré-oxigenado, uma posição de cabeça ereta de cerca de 25 graus deve ser mantida,

(b) ao inserir o laringoscópio, o oxigênio deve ser administrado passivamente, com o uso de um cateter de 10 Fr através da nasofaringe, a uma taxa de cerca de 5 L/min −1 e

(c) durante a pré-oxigenação, a aplicação de 10 cmH2O de pressão expiratória final positiva (PEEP) deve ser considerada. Para reduzir a ocorrência de atelectasia induzida pela pré-oxigenação, a pressão inspiratória deve ser mantida em cerca de 55 cmH2O por 10 s diretamente após a aplicação de 10 cmH2O de PEEP.

Em pacientes com obesidade mórbida, uma vez que a via aérea esteja protegida, a fração inspirada de oxigênio deve ser reduzida e mantida em cerca de 0,4.

6- Medicação pré-anestésica

Medicamentos pré-anestésicos podem ser considerados em pacientes obesos submetidos a cirurgias para aliviar complicações cirúrgicas que podem assumir a forma de infecções, distúrbios gastrointestinais, dor pós-cirúrgica, hipercoagulação e ansiedade. Antimicrobianos como a cefazolina podem ser administrados apropriadamente como profilaxia para a prevenção de infecções pós-cirúrgicas. Indivíduos obesos com peso corporal ≥ 120 kg precisarão de uma dose profilática de 3 g de cefazolina para reduzir o risco de infecções no local cirúrgico. Náuseas e vômitos podem ser distúrbios gastrointestinais comumente observados. Como meio de prevenir náuseas e vômitos pós-cirúrgicos, o uso pré-operatório de dexametasona combinada com ondansetrona e haloperidol pode ser considerado. Pregabalina, gabapentina e melatonina podem ser usados ​​como tratamento profilático para aliviar a dor pós-operatória.

Meias tromboembólicas ou heparina subcutânea não fracionada de baixa dosagem ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) também podem ser usadas para prevenir o desenvolvimento pós-cirúrgico de tromboembolismos. A administração oral de benzodiazepínicos também deve ser considerada para aliviar a ansiedade relacionada à cirurgia.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Seyni-Boureima, R., Zhang, Z., Antoine, M.M. et al. A review on the anesthetic management of obese patients undergoing surgery. BMC Anesthesiol 22, 98 (2022).