O que devemos aprender com as notificações de incidentes e eventos adversos?

Incidentes são avaliados para identificar fatores contribuintes e desenvolver intervenções para prevenir a recorrência

As notificações de incidentes de segurança do paciente são uma fonte importante de inteligência de segurança. Um recente estudo publicado teve como objetivo explorar se as informações contidas nessas notificações podem suscitar facilitadores de segurança, incluindo resposta, antecipação, monitoramento e aprendizagem e outros mecanismos pelos quais a segurança é mantida. A revisão explorou ainda mais se essas informações poderiam ser usadas para informar intervenções de segurança.

A aprendizagem destas notificações pode ser obtida através de análises a nível nacional, organizacional ou local, por exemplo, por uma enfermaria ou equipes dentro de um hospital. Tradicionalmente, os incidentes são examinados para identificar os fatores que contribuem e desenvolver intervenções para prevenir a recorrência. Esta abordagem tem sido desafiada por se concentrar em resultados não intencionais, limitando assim as oportunidades de aprendizagem.

Ao procurar compreender o que correu mal, a aprendizagem a partir dos incidentes pode centrar-se estreitamente nos problemas a resolver, muitas vezes com base na aplicação de estratégias corretivas às pessoas envolvidas.

Os cuidados de saúde são complexos e imprevisíveis. A segurança é mantida por indivíduos, equipes e organizações que se adaptam às diferentes circunstâncias, o que é denominado resiliência em saúde. A assistência ocorre em um sistema de trabalho de componentes interativos que incluem (entre outros) pacientes, cuidadores e equipe, as tarefas necessárias para prestar cuidados, as ferramentas e a tecnologia disponíveis e aspectos dos ambientes de cuidado.

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As melhorias de segurança podem ser desenvolvidas explorando o sistema de trabalho e as adaptações resilientes que nele ocorrem. As atividades resilientes incluem o monitoramento de questões que podem impactar a segurança, a resposta a mudanças situacionais, a antecipação de problemas potenciais e aprender com novas informações. As complexidades do sistema de trabalho e as adaptações resilientes contribuem para todos os resultados obtidos nos cuidados de saúde, pelo que deve procurar-se aprender onde os cuidados foram bem-sucedidos, onde os danos foram evitados (quase acidentes) e onde os danos ocorreram. Esse entendimento de segurança foi denominado Segurança-II.

Pouca atenção tem sido dada à questão de saber se os relatórios de incidentes e investigações associados podem fornecer informações sobre a resiliência dos cuidados de saúde e outros facilitadores de segurança. Embora os relatos sejam de eventos, adversos, eles também podem descrever fatores que apoiam a segurança ou atividades resilientes realizadas. Se identificáveis ​​nos relatórios de incidentes, estes dados poderão expandir a utilização da análise de incidentes para além da aprendizagem dos fatores que contribuem para os danos, para a aprendizagem dos aspectos bem-sucedidos do sistema.

Esta pesquisa teve como objetivo determinar se a análise de incidentes pode identificar aspectos do sistema de trabalho e atividades resilientes que facilitam a segurança. Anticoagulantes, conhecidos por serem medicamentos de alto risco para a segurança do paciente, foram usados ​​para testar a abordagem.

Os objetivos eram explorar se os relatórios de incidentes podem ser usados ​​para identificar:

1. Fatores do sistema de trabalho que facilitam a segurança dos anticoagulantes.
2. Atividades de resiliência (conhecidas como potenciais) ao nível dos indivíduos, equipas e organizações.
3. Visão prática sobre áreas para melhoria da segurança.

Métodos

Relatórios de incidentes anonimizados foram obtidos de dois grandes hospitais universitários submetidos entre agosto e outubro de 2020. A ferramenta da Iniciativa de Engenharia de Sistemas para Segurança do Paciente (SEIPS) e as estruturas de potenciais de resiliência (responder, antecipar, monitorar e aprender) orientaram a análise temática.

O SEIPS foi utilizado para explorar os componentes de pessoas, ferramentas, tarefas e ambientes e as interações entre estes que contribuem para a segurança. Os potenciais de resiliência forneceram informações sobre a resiliência dos cuidados de saúde a nível individual, de equipa e organizacional.

Resultados

Foram analisados ​​60 relatórios de incidentes. Eles incluíram descrições de todos os componentes da estrutura SEIPS. As pessoas usaram ferramentas como sistemas de prescrição eletrônica para realizar tarefas em diferentes ambientes de saúde que facilitaram a segurança.

Todas as quatro capacidades resilientes foram identificadas, principalmente indivíduos e equipas que respondem a eventos, no entanto, a monitorização, a antecipação e a aprendizagem foram descritas para indivíduos, equipes e organizações.

Conclusão

Os relatórios de incidentes contêm informações sobre práticas de segurança, muitas das quais não são identificadas pelas abordagens tradicionais, como a análise da causa raiz. Esta informação pode ser usada para melhorar os facilitadores da segurança e encorajar uma maior antecipação proactiva e aprendizagem a nível do sistema.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Catherine Leon, Helen Hogan, Yogini H Jani, Seeking systems-based facilitators of safety and healthcare resilience: a thematic review of incident reports, International Journal for Quality in Health Care, 2024;, mzae057