Erros de diagnóstico são comuns nos Departamentos de Emergência Pediátricos

Erros de diagnóstico são comuns no departamento de emergência (DE), pois as decisões são tomadas em tempo limitado, sob estresse, muitas vezes com informações inadequadas, envolvendo doenças que variam em gravidade ou que evoluíram insuficientemente para permitir a certeza diagnóstica.

O atendimento de emergência em crianças é particularmente desafiador devido à fisiologia única de uma criança e às dificuldades de comunicação. A carga global de erros de diagnóstico em atendimento de emergência pediátrica permanece em grande parte desconhecida, mas estimativas conservadoras que citam 5% de frequência em ambientes ambulatoriais se traduzem em aproximadamente 1,25 milhão de ocorrências de erros de diagnóstico nos EUA entre os 25 milhões de consultas anuais de emergência pediátrica. Esses dados ressaltam a urgência de investigar as causas e os danos desses erros de diagnóstico no pronto-socorro pediátrico.

As causas dos erros de diagnóstico são complexas, multifatoriais e influenciadas por fatores do paciente, do provedor e do sistema. É importante ressaltar que o prestador de serviços de emergência está quase sempre no centro do processo de diagnóstico; e, segundo algumas estimativas, aproximadamente 75% dos erros têm um componente cognitivo e aproximadamente 80% envolvem um erro cognitivo durante o encontro paciente/pai ou mãe-profissional. Apesar disso, existem poucos estudos que investigam as perspectivas clínicas sobre as causas dos erros diagnósticos na literatura e em nosso conhecimento, não há estudos focados no cenário de emergência pediátrica.

Para facilitar a coleta de dados de erros de diagnóstico dos médicos do pronto-socorro, um estudo  definiu o conceito de oportunidades perdidas para melhorar o diagnóstico (MOIDs), independentemente do dano ao paciente. No contexto de uma visita ao pronto-socorro, um MOID seria um caso em que dados suficientes para sugerir que o diagnóstico final correto estava presente na primeira visita de DE/índice ou em que achados anormais documentados na visita inicial deveriam ter solicitado uma avaliação adicional que teria revelado o diagnóstico final correto.

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A maioria dos estudos de DE pediátricos sobre MOID foi feita nos EUA. Para obter uma perspectiva internacional sobre erros de diagnóstico, pesquisamos provedores em 71 DEs em 6 países que participam de uma grande rede multicêntrica de pesquisa de emergência pediátrica (PERN; https://pern-global.com/) para solicitar instâncias não identificadas de erros de diagnóstico, seus fatores contributivos e dano ao paciente resultante.

Neste estudo, muitos médicos de emergência pediátrica de uma rede global de pesquisa compartilharam casos de erros de diagnóstico, ressaltando sua carga global, importância e fatores contributivos compartilhados. Tipos de erros e fatores contribuintes eram comuns em todas as regiões internacionais, sugerindo áreas para intervenções direcionadas para reduzir os erros de diagnóstico globalmente. As experiências pessoais dos médicos oferecem uma fonte pouco explorada para investigar tais erros e podem fornecer informações qualitativas valiosas sobre os processos cognitivos e fatores sistêmicos que contribuem para os MOIDs.

O estudo atual baseia-se em um estudo anterior baseado nos EUA envolvendo uma amostra de conveniência de 310 médicos, incluindo internistas gerais, médicos especialistas e médicos de emergência, que relataram voluntariamente 583 casos de erros de diagnóstico. uma coorte internacional pré-existente de redes de pesquisa para alcançar uma compreensão mais ampla dos desafios enfrentados neste ambiente de prática único. Os fatores contribuintes e o nível de dano foram avaliados por questões baseadas em estruturas mais recentes (National Academies of Science, Engineering, and Medicine e Safer Dx framework), mas foram encontradas proporções semelhantes de danos aos pacientes em comparação com aquele estudo. Embora os casos tenham sido autorrelatados em ambos os estudos e a comparação direta entre os dois estudos não seja possível, apenas 10,0% dos casos relatados apresentaram danos maiores, em comparação com 28% no estudo anterior.

Quase dois terços (62,3%) dos entrevistados neste estudo relataram MOIDs nos quais estavam pessoalmente envolvidos e cerca de 93% dos casos relatados envolveram algum grau de dano ao paciente, com 58,7% classificados como graves/moderados. Essa proporção é menor do que a relatada (82,3%) em um estudo multicêntrico anterior de provedores pediátricos acadêmicos baseados nos EUA, mas maior do que um estudo irlandês de pediatras e residentes de pediatria (44,1%). Isso provavelmente representa o fato de que não limitamos os entrevistados a descrever apenas os casos em que estiveram envolvidos. No entanto, esses números ressaltam que os MOIDs contribuem significativamente para danos ao paciente.

Especialistas em segurança diagnóstica citam a necessidade de feedback e calibração como pré-requisitos para melhorar a experiência diagnóstica. As características dos cuidados de emergência garantem que os provedores de emergência pediátrica provavelmente não saberão de seus MOIDs, a menos que haja danos significativos associados. Uma solução potencial para esse problema poderia incluir melhores processos de feedback para pacientes com condições de alto risco (por exemplo, dor abdominal e dor de cabeça), como telefonemas de acompanhamento para pacientes após alta do DE ou revisão crítica de casos com visitas de retorno ao DE.

Entre os casos descritos pelos entrevistados, os diagnósticos finais corretos subsequentes incluíram muitas condições com risco de vida que os provedores de emergência pediátrica são bem treinados para detectar e saber que não devem ser ignorados (miocardite, meningite bacteriana, apendicite e abuso infantil). No entanto, estes não foram detectados apesar da presença de informações clínicas sugerindo evidências existentes que deveriam ter levado a um diagnóstico correto. Isso reflete um estudo de Okafor et al examinando casos de erros de diagnóstico relatados por profissionais de emergência em que os casos perdidos mais comuns incluíam diagnósticos imperdíveis típicos desse ambiente de prática: sepse, infarto do miocárdio, fraturas, lesões vasculares e acidente vascular cerebral. Esses casos provavelmente chamarão a atenção do clínico por meio de mecanismos de vigilância de segurança departamentais ou institucionais.

No entanto, os médicos muitas vezes não relatam erros de diagnóstico ou podem não relatar erros com danos menores, o que sugere a necessidade de mecanismos alternativos para complementar a notificação de erros. Cerca de 75% dos MOIDs tornaram-se aparentes dentro de 72 horas e quase 65% foram descobertos durante um atendimento subsequente no pronto-socorro, sugerindo que a avaliação automatizada da visita de retorno pode ser uma ferramenta potencial de melhoria de qualidade para identificar erros de diagnóstico e alertar os médicos sobre a necessidade de revisar sua tomada de decisão em um encontro anterior.

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