Quais são as 10 etapas da notificação de incidentes e eventos adversos?

Em primeiro lugar, os incidentes / eventos adversos relacionados à assistência à saúde identificados devem ser notificados por meio do sistema Notivisa – módulo Assistência à Saúde. Para acesso ao sistema, o serviço de saúde deve realizar o Cadastro da instituição de saúde.

Para notificar incidentes / eventos adversos relacionados à assistência à saúde, o serviço de saúde precisa, ao se cadastrar, selecionar a opção “Subcategoria NSP”.

O módulo de notificação, pelo NSP (Núcleo de Segurança do Paciente) do serviço de saúde, de eventos adversos relacionados à Assistência à Saúde, dispõe de 10 etapas, seguindo a Classificação Internacional para Segurança do Paciente da OMS. Confira as 10 Etapas, sendo que as etapas 1 a 4 são de preenchimento obrigatório para todas as notificações:

1) Tipo de incidente

2) Consequências para o paciente

3) Características do paciente

4) Características do incidente/evento adverso

5) Fatores contribuintes

6) Consequências organizacionais

7) Detecção

8) Fatores atenuantes do dano

9) Ações de melhoria e

10) Ações para reduzir o risco.

No caso de ocorrência de óbito atribuído a um evento adverso relacionado à assistência à saúde, é necessário realizar a notificação do evento adverso, com as informações disponíveis, em até 72h após a ocorrência do evento (RDC 36/2013).

A Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2019, orienta que, na ocorrência de óbito ou “never event” relacionado à assistência à saúde, o serviço de saúde deve retificar a notificação para complementar o preenchimento das outras 6 etapas, no prazo de 60 dias corridos a partir da data da notificação.

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Este procedimento é essencial para registrar a investigação da ocorrência, com a busca das causas que podem ter contribuído para a ocorrência do evento (Análise de Causa Raiz) e posterior implementação de barreiras para evitar a recorrência de eventos semelhantes no serviço de saúde.

O preenchimento destas etapas é essencial no caso de ocorrência de óbito e “never events”, mas também bastante recomendado para outros eventos adversos, independente do grau do dano, pela oportunidade de revisão de processos de trabalho com vistas à melhoria das práticas de segurança do paciente.

Informações detalhadas sobre o preenchimento de cada etapa encontram-se na publicação Caderno 6 – Implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente.

A lista de eventos adversos classificados como “never events” (eventos que nunca deveriam ocorrer em um serviço de saúde) pode ser consultada na Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2019 e no Caderno 6 – Implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente.

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Fonte: Anvisa