Infecções do sítio cirúrgico – Evento prevenível com alta taxa de morbidade e mortalidade

As Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) são as maiores fontes de morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos a cirurgias. Estima-se que as ISC prolonguem o tempo de internação em média mais de sete dias e consequentemente o custo do procedimento. Sua incidência pode variar, sendo em média de 2 a 5% para as cirurgias consideradas “limpas”.

As ISC correspondem a aproximadamente 38% do total das infecções hospitalares em pacientes cirúrgicos e 16% do total de infecções hospitalares.

Diversos fatores aumentam a incidência de ISC: alguns tipos de cirurgias, como cirurgias cardíacas e queimados; cirurgias realizadas em grandes hospitais, pacientes adultos em comparação com pediátricos e a quantidade de inóculo bacteriano introduzido no ato cirúrgico. Com base em estudos que demonstraram a positividade de culturas do intraoperatório como um preditor de infecção, as cirurgias são classicamente categorizadas segundo o seu potencial de contaminação, com o objetivo de estimar a probabilidade da ocorrência de ISC.

Leia também: Conheça as ações para prevenção de Infecção Cirúrgica

Cirurgias Limpas – Sítio cirúrgico sem sinais de inflamação, sem contato com trato respiratório, alimentar genital e urinário. O fechamento deve ser primário com drenagem quando necessária fechada.

Cirurgias Potencialmente Contaminadas – Sítio cirúrgico entra nos tratos respiratório, genital, gastrintestinal ou urinário em condições controladas e sem contaminação acidental.

Cirurgias Contaminadas – Feridas abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra importante de técnica asséptica, ou grande contaminação do trato gastrintestinal. Cirurgias que entram no trato urinário com urina infecciosa ou trato biliar com bile infectada, ou cirurgias onde é achado tecido inflamatório agudo não purulento.

Cirurgias infectadas – Lesões traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminação fecaloide, quando há perfuração inesperada de víscera.

Diagnóstico

Clinicamente, a ferida cirúrgica é considerada infectada quando existe presença de drenagem purulenta pela cicatriz, esta pode estar associada à presença de eritema, edema, calor, rubor, deiscência e abscesso. Nos casos de infecções superficiais de pele, o exame da ferida é a principal fonte de informação; em pacientes obesos ou com feridas profundas em múltiplos planos (com após toracotomia) os sinais externos são mais tardios.

O diagnóstico epidemiológico das ISC deve ser o mais padronizado possível para permitir a comparação ao longo do tempo em um determinado serviço e também a comparação entre os diversos serviços e instituições. Para isto, o Center for Diseases Control and Prevention (CDC), nos EUA, criou definições de ISC que são mundialmente usadas para vigilância epidemiológica:

Infecção de Sítio Cirúrgico Incisional Superficial

Deve ocorrer em 30 dias após o procedimento e envolver apenas pele e tecido subcutâneo e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

1. Drenagem de secreção purulenta da incisão
2. Microrganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido
3. Pelo menos um dos sinais e sintomas e a abertura deliberada dos pontos pelo cirurgião, exceto se cultura negativa: dor, edema, eritema ou calor local.
4. Diagnóstico de infecção pelo médico que acompanha o paciente

Infecção do Sítio Cirúrgico Incisional Profunda

Deve ocorrer em 30 dias após o procedimento se não houver implante ou um ano se houver implante. A infecção deve envolver os tecidos moles profundos (músculo ou fáscia) e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

1. Drenagem purulenta de incisão profunda
2. Incisão profunda com deiscência espontânea ou deliberadamente aberta pelo cirurgião quando o paciente apresentar pelo menos um dos sinais ou sintomas: febre, dor localizada, edema e rubor, exceto se cultura negativa.
3. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo fáscia, ou músculo, achada ao exame direto, re-operação, histopatológico ou radiológico.
4. Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico que acompanha o paciente.

Infecção de órgão/espaço

Deve ocorrer em 30 dias após o procedimento se não houver implante ou um ano se houver implante. Envolver qualquer outra região anatômica do sítio cirúrgico que não a incisão e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

1. Drenagem purulenta por dreno locado em órgão ou cavidade
2. Microrganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido de órgão, ou cavidade
3. Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão, ou cavidade achada ao exame direto, reoperação, histopatológico ou radiológico.
4. Diagnóstico de infecção de órgão/espaço pelo médico que acompanha o paciente.

Agentes Etiológicos

A fonte mais frequente é a flora endógena do paciente; estima-se que após 24 h do procedimento a ferida cirúrgica está selada, portanto, protegida da contaminação exógena. Infecções à distância podem ser fonte de microorganismos que contaminam a ferida cirúrgica e devem ser pesquisados e tratados no pré-operatório de cirurgias eletivas.

Fontes exógenas podem ter importância durante o ato cirúrgico, portanto uma rigorosa técnica asséptica deve ser mantida com intuito de prevenir a contaminação.

O ar pode ser veículo de transmissão de alguns patógenos em casos especiais, como, por exemplo, casos de infecção por Streptococcus do grupo A transmitida por pessoas da equipe cirúrgica. Estratégias como as salas cirúrgicas com fluxo laminar e/ou radiação ultravioleta só foram eficazes em reduzir as taxas de ISC em cirurgias para colocação de prótese de quadril, ou joelho.

Os agentes mais frequentes de ISC são os contaminantes comuns da pele do paciente: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa. Em cirurgias abdominais existe uma maior frequência de enterobactérias e Enterococcus sp. Na faixa etária pediátrica e em recém nascidos as enterobactérias são mais frequentemente encontradas do que em pacientes adultos. Em queimados, o S.aureus é o agente mais comum seguido da Pseudomonas aeruginosa. A incidência de bactérias Gram-negativas e Enterococcus sp aumenta com o tempo de internação. A incidência de fungos vem crescendo devido ao grande número de pacientes imunodeprimidos, entre eles, as espécies de Candida, principalmente albicans e tropicalis são os agentes mais comuns.

Fatores de Risco

O risco de ocorrência de ISC é determinado por:

1. dose do inóculo microbiano no sítio cirúrgico;
2. virulência do microrganismo;
3. resistência imunológica do hospedeiro;
4. status fisiológico do sítio cirúrgico no final da cirurgia, que é influenciado pela quantidade de tecido desvitalizado, técnica cirúrgica empregada e doença de base do paciente.

Os fatores de risco referentes ao hospedeiro são:

• Diabetes mellitus – um controle glicêmico adequado no pré-operatório e no intraoperatório é recomendável; o controle glicêmico no pós-operatório facilita a cicatrização e diminui o tempo de internação.
• Tabagismo – o paciente deve ser orientado no pré-operatório a parar de fumar ou diminuir o uso de qualquer forma de consumo de tabaco
• Obesidade – dificulta a cicatrização e a concentração tecidual adequada do antibiótico profilático
• Perda rápida e recente de peso – pode ser um fator de risco principalmente por estar associada à desnutrição
• Desnutrição – se possível postergar a cirurgia para que o paciente melhore o estado nutricional, a albumina pode ser um bom marcador para controle.
• Idade avançada
• Imunossupressão – secundária ao uso de corticóide ou outros imunossupressores ou a doença de base, contudo, não existe consenso sobre a eficácia em reduzir a imunossupressão para realização de procedimentos para controle de ISC.
• Infecções de sítios distantes – devem ser pesquisadas e tratadas no pré-operatório.

Os fatores de risco relacionados à assistência pré-operatoria são:

• Tempo de internação pré-operatório – principalmente se o paciente estiver em Unidade de Terapia Intensiva. A internação pré-operatória prolongada favorece a substituição da flora endógena do paciente, aumentando o risco de aquisição de microrganismos multi-resistentes.
• Tricotomia extensa – principalmente se os pêlos forem raspados, pois este procedimento produz micro lesões que aumentam a colonização da pele e dificultam a antisepsia da mesma. Quanto mais precoce a tricotomia, maior o risco.

Os fatores relacionados ao intra-operatório são:

• Tempo intra-operatório prolongado – por aumentar o risco de contaminação da ferida, aumentar a lesão tecidual, aumentar a imunossupressão por perda de sangue, diminuir o efeito do antibiótico profilático quando não repicado e aumentar o número de suturas e uso do cautério.
• Técnica cirúrgica como: manipulação intensa, abertura inadvertida de víscera, controle inadequado de sangramento, espaço morto, quantidade de tecido desvitalizado.
• O uso de drenos – por permitir a migração retrógrada de bactérias da flora da pele

Prevenção

São três as principais estratégias para reduzir e prevenir as ISC:

• Diminuir o montante e o tipo de contaminação
• Melhorar as condições da ferida
• Melhorar as defesas do hospedeiro

A antibioticoprofilaxia deve ser realizada antes do inicio da cirurgia para que no momento da incisão da pele exista concentração tecidual adequada. Como S.aureus é o agente mais freqüente de infecção a profilaxia deve ser realizada com antibióticos com atividade para este agente, geralmente cefalosporinas de primeira e segunda geração. Caso
a cirurgia seja prolongada, existe uma grande perda volêmica ou o paciente for obeso mórbido é recomendável uma segunda dose intra-operatória. O uso de antibiótico profilático que tem início no pós-operatório imediato e se estende por longos períodos não previne nem cura a inflamação ou infecção.

Os mais atuais guias para prevenção das infecção hospitalar são baseados em evidências científicas e categorizam as suas recomendações de acordo com a força destas evidências.

O CDC classifica suas recomendações de acordo com as seguintes categorias:

• Categoria IA: são medidas fortemente recomendadas para implementação e fortemente suportadas por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem desenhados.
• Categoria IB: são medidas fortemente recomendadas para implementação e suportadas por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e com forte razão teórica.
• Categoria IC: são medidas determinadas por regulamentações, normas ou padrões governamentais.
• Categoria II: são medidas sugeridas para implementação e são suportadas por estudos clínicos ou epidemiológicos indicativos e com uma razão teórica.
• Tópicos não resolvidos ou sem recomendações: são medidas para as quais as evidências científicas são insuficientes ou não há consenso relativo a sua eficácia.

As recomendações do CDC com os níveis de evidência IA, IB e II para prevenção de ISC são apresentadas no quadro a seguir.

Tratamento

Em ISC restrita aos tecidos moles a terapêutica mais importante é a abertura da cicatriz, retirada do material infectado e curativo contínuos até a cicatrização por segunda intenção.

Apesar da maioria dos pacientes receber antibióticos no início do diagnóstico de ISC, esta prática tem pouco suporte em evidências científicas. Estudos com abscessos subcutâneos não identificaram benefícios quando a antibioticoterapia foi usada junto com a drenagem. A melhor conduta é abrir a cicatriz e tratar por via sistêmica quando os sinais locais de inflamação são exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais sistêmicos.

Infecções potencialmente graves podem aparecer precocemente no pós-operatório, alguns sintomas que sugerem estas patologias são: dor desproporcional aos achados do exame físico, bolhas violáceas, hemorragia cutânea, amolecimento da pele, áreas de parestesia e anestesia, rápida progressão e presença de ar em subcutâneo.

Fasceíte necrotizante – esta é uma infecção rara, porém grave geralmente monobacteriana. O agente mais freqüente é o Streptococcus beta hemolítico do grupo A, no entanto um quadro clínico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou Aeromonas hydrophilia. Mais freqüentemente em pós-operatório, este quadro pode ser
causado por uma flora polimicrobiana composta por Escherichia coli, Proteus sp, Citrobacter freundii, Serratia marcescens e Enterobacter sp. O quadro clínico costuma ter evolução rápida com poucos sinais locais. O diagnóstico é confirmado com achados do intraoperatório, no qual o tecido subcutâneo apresenta-se acinzentado e a fascia do
músculo com estrias, edema e friável a manipulação.

Gangrena Gasosa – causada por Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Clostridium hystoliticum ou Clostridium novyi, o quando clínico é semelhante a fasceíte necrotizante podendo ser diferenciado desta pela rotina de Gram do tecido. O tratamento dessas duas síndromes é feito com debridamento cirúrgico e antibiótico sistêmico,
clindamicina e penicilina.

Síndrome do choque tóxico – é uma infecção causada pela toxina do S.aureus que age como superantígeno provocando uma proliferação massiva de linfócitos T e produção de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clínico é de início rápido no pós-operatório com febre, queda do estado geral, rash cutâneo, que evolui com necrose progressiva da pele podendo surgir lesões bolhosas e áreas de gangrena, a infecção se estende a planos mais profundos
podendo envolver fascia e tecido subcutâneo, sendo semelhante a fasceíte necrotizante. O tratamento é realizado com antibiótico com atividade anti-estafilocócica e terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliação clínica.

Fonte da imagem: Freepik

Fonte: SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS – CCD
CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Referências:

1. Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Dale Everett, Patchen Dellinger, Ellie J. C. Goldstein, Sherwood L. Gorbach, Jan V. Hirschmann, Edward L. Kaplan, Jose G. Montoya, and James C. Wade. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Skin and Soft-Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases 2005;41:1373-1406
2. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD. GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4):247-278
3. Wong E. S. Surgical Site Infections. In: Mayhall C. G. Hospital Epidemiology and Infection Control
3ª Ed. Philadelphia: Lippincott Williams 2004: 287-310
4. Donald E. Fry, MD. Surgical Site Infection: Pathogenesis and Prevention. Clinical Update, Medscapehttp://www.medscape.com/viewprogram/2220
5. Upperman J S, Sheridan R L, Marshall J. Pediatric surgical site and soft tissue infections. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(3S):S36-41