Vantagens de aplicar o Protocolo de Londres na sua Organização de Saúde

O Protocolo de Londres é a versão revisada e atualizada do nosso “Protocolo para Investigação e Análise de Incidentes Clínicos” original.

Pode-se dizer que seu objetivo é analisar de forma abrangente e reflexiva os incidentes clínicos e ter uma visão macro do contexto, sem focar somente na falha em si.

Analisar falhas, lacunas e incidentes atrelados à assistência à saúde é etapa fundamental para a melhoria da segurança do paciente. Entretanto, o foco deve estar em conhecer e compreender todo o contexto que levou àquele erro, e não apenas achar um culpado.

Leia também: O que é Protocolo de Londres e como aprender a usá-lo

Para ser possível assegurar a investigação e análise profunda dos fatos que compõem o incidente clínico, é importante organizar as etapas de aplicação do protocolo, em conjunto com a equipe multidisciplinar.

As etapas de análise e investigação sugeridas apresentam a seguinte ordem sequencial:

• Investigar o incidente;
• Selecionar o time de investigação;
• Coletar dados;
• Organizar dados;
• Linha cronológica;
• Identificar problema;
• Identificar fatores contribuintes;
• Desenvolver um plano de ação.

Entre os fatores contribuintes, podemos destacar:

Fatores do Paciente

• Condição (complexidade e gravidade) Comunicação e linguagem Fatores sociais e de personalidade

Fatores da Tarefa ou Tecnologia

• Claridade da estrutura e desenho da tarefa Disponibilidade e uso de protocolos Disponibilidade e acurácia dos testes auxiliares à tomada de decisão

Fatores Individuais (pessoas)

• Conhecimento, habilidade, experiência específica.
• Saúde física e mental

Fatores do Time (equipes)

• Comunicação verbal Comunicação escrita Disponibilidade de ajuda e supervisão Estrutura do time (congruência, consistência, liderança, etc)

Fatores do Ambiente de Trabalho

• Interrupções, barulho, conforto térmico, iluminação, etc
• Padrões de turno e carga de trabalho Manutenção, design e disponibilidade de equipamentos
• Apoio administrativo e gerencial no ambiente de trabalho

Fatores Organizacionais e Gerenciais

• Restrições financeiras
• Estrutura organizacional
• Políticas, padrões, protocolos ambíguos, normas pouco claras.
• Cultura de segurança e prioridades

Fatores do Contexto Institucional

• Contexto regulatório e econômico 
• Sistema de saúde loco regional 
• Ligação com organizações externas

O uso do protocolo de Londres oferece à equipe uma metodologia estruturada que possibilita um conjunto de vantagens pois:

• Instiga a análise do que pode ter contribuído para a falha;
• Ajuda a promover uma cultura focada na melhoria dos processos;
• Entende as particularidades da Organização a qual se está inserido.

Sua Organização de Saúde trabalha bem com a gestão de riscos e de resultados? Já adota o Protocolo de Londres?

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