O Institute of Medicine (IOM) emitiu o famoso relatório, em 1999 “Errar é humano” (To Err is Human) transformando o pensar sobre a segurança dos pacientes nos cuidados de saúde dos EUA e do mundo. Em seu 15º aniversário, um tópico em grande parte ausente do relatório está finalmente recebendo a sua devida atenção. Com o seu novo relatório, “Melhorar o Diagnóstico em Saúde”, o IOM reconheceu a necessidade de abordar de erro de diagnóstico como um “imperativo moral, profissional e público em saúde”. O novo relatório enfatiza que os erros de diagnóstico podem ser um dos mais comuns e nocivos problemas relacionados com a segurança do paciente.
Por que demorou tanto tempo para o movimento de segurança do paciente reconhecer a importância de erros de diagnóstico? Talvez os primeiros defensores da segurança focaram em problemas mais gritantes, como erros relacionados aos procedimentos e uso de medicação, porque os erros de diagnóstico são mais difíceis de se detectar e compreender, e menos passíveis de intervenções baseadas em sistemas.
Um diagnóstico pode ser completamente perdido, o diagnóstico errado pode ser fornecido ou o diagnóstico pode ser atrasado. Há mais de 8000 doenças, de acordo com o sistema National Library of Medicine Medical Subject Heading (MeSH), e a incerteza é um elemento inerente a cada passo do processo de diagnóstico. Muito se aprendeu sobre o diagnóstico e erro de diagnóstico nos últimos 15 anos. Investigação multidisciplinar forneceu dados sobre a incidência e causas de erros de diagnóstico e avançou a ciência necessária para elucidar os problemas. Como o relatório do IOM assinala, os resultados da investigação sugerem que os erros de diagnóstico afetam pelo menos 1 em cada 20 adultos norte-americanos em regime ambulatorial a cada ano, ou 12 milhões de adultos por ano. Este número está alinhado com as estimativas anteriores de que cerca de 1 em cada 10 diagnósticos é, provavelmente, errado, e que constitui a base para a conclusão do relatório de que a maioria de nós será afetado por um ou mais erros de diagnóstico em nossa vida.
Nós agora sabemos que muitas doenças comuns, tais como infecções, doenças cardiovasculares e cânceres – e não apenas condições incomuns ou raras – são passíveis de serem mal diagnosticadas. O progresso tem sido estimulado por uma melhor compreensão do raciocínio clínico para o processo de diagnóstico, por insights da psicologia cognitiva, engenharia de fatores humanos, informática e ciências sociais. Novas formas de conceituar a medição e definição de erros de diagnóstico têm reconhecido que o erro é uma conseqüência da interação entre vulnerabilidades cognitivas e relacionadas ao sistema.
O novo relatório da IOM  propõe metas aspiracionais de melhorar o processo de diagnóstico e dá recomendações concretas para os principais sistemas e mudanças no processo. Reconhece-se que o conhecimento e pensamento do médico é crítico, mas nem sempre é suficiente para assegurar um diagnóstico preciso. É enfatizado o papel vital do paciente no processo de diagnóstico. Apesar de reconhecer a escassez de evidências sobre os efeitos de intervenções potenciais, as recomendações abordam os recursos do sistema e uma miríade de atividades que afetam o diagnóstico. Estas recomendações incluem:

• o fortalecimento trabalho em equipe,
• a reforma do ensino de diagnóstico, assegurando que a tecnologia da informação de saúde apoia o processo de diagnóstico,
• medição e aprendizado com os erros na prática do mundo real, promovendo uma cultura de segurança do diagnóstico,
• a reforma dos sistemas de negligência e de reembolso, e
• aumento do financiamento da investigação.

Esta abordagem multifacetada é apropriada porque muitos fatores subjacentes ao erro de diagnóstico estão intrinsecamente relacionados a problemas na prestação de cuidados de saúde. Recomendações do relatório envolvem todas as partes do sistema de entrega do diagnóstico, incluindo médicos e suas equipes, prestadores de serviços de diagnóstico, e as organizações de cuidados de saúde, e abordam ambas as soluções de raciocínio clínico e de nível de sistema individual.

Para que estas recomendações tenham impacto máximo, são necessárias várias ações coletivas e individuais. Não podemos avaliar a melhoria no que não podemos medir, portanto, um primeiro passo é, para pesquisadores e outros profissionais de segurança, desenvolver os recursos para ajudar instituições e médicos operacionalmente a definir e identificar os erros de diagnóstico. Os médicos muitas vezes discordam sobre o que constitui um erro, e as ferramentas e estratégias existentes para a identificação de eventos adversos não são projetados para encontrar erros de diagnóstico.
Além disso, muitos erros de diagnóstico ocorrem em atendimento ambulatorial, que carece de sistemas tradicionais de supervisão que se assemelham a revisão por pares de base hospitalar e gestão da qualidade.
Assim, novas soluções são necessárias para promover a aprendizagem no nível do sistema – por exemplo, estimulando médicos envolvidos a incentivar a denúncia de erro por colegas, a obtenção de feedback dos pacientes afetados por erros, e a implantação de sistemas de detecção de erro automatizados que analisam dados de registro eletrônico de saúde. Várias recomendações são dirigidas a médicos para melhorar os resultados de diagnóstico através de parcerias com os pacientes no processo de diagnóstico e adotar um modo reflexivo da prática em que a aprendizagem a partir do feedback é a norma.
Fornecer aos médicos o feedback sobre o seu desempenho diagnóstico poderia ajudá-los melhor calibrar suas habilidades de diagnóstico.
Recomendações focados em médicos da linha de frente podem ser difíceis de implementar. Uma recomendação apela para tratar o diagnóstico como um processo de equipe, aproveitando os pontos fortes de outros membros da equipe (por exemplo, ter enfermeiros acompanhando os achados clínicos anormais ou destacá-los para os médicos) e os benefícios de ter olhos diferentes olhando para dilemas de diagnóstico (por exemplo, a obtenção de segunda opinião). Os desafios aqui são culturais, porque o diagnóstico tem sido tradicionalmente responsabilidade do médico. Novos programas de formação interprofissional e grandes reformas na educação médica que representam esses fatores poderiam ajudar a enfrentar esses desafios. Essas reformas também devem facilitar a criação de um ambiente livre de culpa, em que os erros tornam-se oportunidades de aprendizagem e melhoria da qualidade.
Nos últimos 15 anos, o movimento de segurança do paciente centrou-se sobre os danos relacionados com o tratamento. Mas melhorar o diagnóstico em saúde restaura o equilíbrio para a busca segurança do paciente, chamando a atenção para a outra metade da medicina.
 
FONTE:

• Institute of Medicine. Improving diagnosis in health care. Washington, DC: National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2015
• Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf 2014;23:727-731
• Singh H, Sittig DF. Advancing the science of measurement of diagnostic errors in healthcare: the Safer Dx framework. BMJ Qual Saf2015;24:103-110
• Graber ML. The incidence of diagnostic error in medicine. BMJ Qual Saf 2013;22:Suppl 2:ii21-ii27
• Hardeep Singh, M.D., M.P.H., and Mark L. Graber, M.D. Improving Diagnosis in Health Care — The Next Imperative for Patient Safety. Nov 11, 2015