Recomendação ACSA: Registros de intervenções profissionais em prontuário

Registros de intervenções profissionais em prontuário – Todos os profissionais que intervêm nas atividades de saúde estão obrigados não apenas à correta prestação de assistência técnica, mas também o cumprimento dos deveres de informação e documentação clínica.

De acordo com diretrizes governamentais espanholas, Documentação Clínica é definida como “o suporte de qualquer tipo ou classe que contenha um conjunto de dados e informações de natureza assistencial”; e Informação Clínica como “qualquer dado, qualquer que seja sua forma, classe ou tipo, que permita adquirir ou ampliar conhecimentos sobre a condição física e saúde de uma pessoa, ou a forma de preservá-la, cuidar, melhorar ou recuperar”.

Além disso, “O Prontuário Médico é o conjunto de documentos relativos aos processos assistenciais de cada paciente, com a identificação dos médicos e demais profissionais que neles intervieram, de forma a obter a máxima integração possível da documentação clínica de cada paciente, pelo menos no âmbito de cada centro “…” Cada centro arquivará a ficha clínica dos seus pacientes, seja qual for o papel, audiovisual, digital ou outro tipo de suporte em que estejam registados, para que a sua segurança, a sua a correta conservação e recuperação das informações são garantidas”.

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Conteúdo que o prontuário deve conter:

O histórico médico incorporará as informações consideradas transcendentais para o conhecimento verdadeiro e atualizado do estado de saúde do paciente. Todo paciente ou usuário tem direito a ser registrado, por escrito ou no suporte técnico mais adequado, as informações obtidas em todos os seus processos assistenciais, realizados pelo serviço de saúde, tanto no âmbito da atenção básica como da atenção especializada.

O principal objetivo da história clínica será facilitar o atendimento à saúde, registrando todos aqueles dados que, sob critérios médicos, permitem um conhecimento preciso e atualizado do estado de saúde. O histórico médico terá um conteúdo mínimo.

O preenchimento da história clínica, nos aspectos relacionados à assistência direta ao paciente, será de responsabilidade dos profissionais nele envolvidos. Às vezes é complexo identificar essas intervenções na história de saúde de pacientes atendidos por um profissional durante determinado período, ou realizadas por outro / outros profissionais da equipe de saúde. Outras vezes, a data da intervenção indicada pelo profissional não corresponde a registrada na história.

Recomendações

Os profissionais de saúde têm o dever de cumprir os protocolos, registros, relatórios, estatísticas e demais cuidados de saúde ou administrativos documentações, que se relacionam com os processos clínicos em que intervêm, e as exigidas pelos centros ou serviços de saúde competentes e pelas autoridades sanitárias, incluindo as relacionadas com investigação e informação epidemiológica. A ACSA estabelece as seguintes recomendações:

• Promover o registo das intervenções de cada um dos profissionais que intervêm no processo de cuidar de cada paciente, disponibilizando a todo o momento, os mecanismos e apoios necessários (consoante a disponibilidade de cada Centro) que permitam a continuidade do cuidado, o correcto a comunicação entre os membros da equipa de saúde, a transferência de conhecimentos, a utilização da informação contida na História da Saúde (investigação clínica, gestão de recursos, avaliação da qualidade em saúde, ações judiciais, estatísticas em saúde…) e o exercício das mesmas de direitos dos pacientes em relação à informação e documentação clínica.
• Possibilitar que os diversos tipos de documentos e registros gerados pelos profissionais façam parte de um único “arquivo” ou “pasta”, de modo a promover a existência de um único Prontuário de Saúde que atenda aos critérios estabelecidos pelos Registros Regulamento, Clínicas e as normas aprovadas pelas correspondentes Comissões de Prontuário. Os Centros e seus profissionais devem ter em mente os conteúdos mínimos do histórico da saúde, tais como:
• Relatório de urgência
• História e exame físico
• Folha de evolução
• Prescrições médicas
• Folha de Consulta
• Relatórios de exames complementares
• Consentimento informado
• Relatórios de anestesia, sala de cirurgia, sala de parto, etc.
• Evolução e planejamento da assistência de enfermagem
• Aplicação terapêutica de enfermagem
• Gráficos de monitoramento de sinais vitais do paciente
• Relatório de alta

• Assegurar que cada uma das intervenções profissionais registadas no histórico de saúde dos pacientes cumprem os padrões estabelecidos em termos de conteúdo, estrutura, ordem e preparação, bem como os critérios de qualidade, previstos no Regulamento da Comissão de Prontuários da organização.
• O registro das diferentes intervenções profissionais no histórico de saúde, sob critérios de qualidade, é premissa fundamental para saber tudo o que aconteceu durante o processo de cuidar de um paciente.