O artigo de referência do Instituto de Medicina “To Err is Human”, lançado em novembro de 1999, elevou o impacto e o custo dos erros de segurança na área da saúde.

O estudo cita que “não é aceitável que os pacientes sejam prejudicados pelo sistema de saúde, o qual deveria oferecer cura e conforto”. O relatório reconheceu que os erros geralmente são causados ​​por sistemas, processos e condições defeituosos que levam as pessoas a cometer erros ou a impedi-los, não necessariamente a imprudência dos indivíduos. As causas identificadas podem ter raízes mais profundas.

Em 2015, a Fundação Nacional de Segurança do Paciente (NPSF, agora parte do Institute for Healthcare Improvement) publicou um estudo, “Livre de danos: acelerando a melhoria da segurança do paciente quinze anos
após ‘Errar é humano’ ”, que refletia sobre o progresso de o esforço de segurança desde o relatório da IOM.

Este Segundo estudo reconheceu que “o ritmo e a escala da melhoria foram decepcionantemente lentos e limitados”, acrescentando que os pacientes continuam sofrendo danos nos cuidados com a saúde e exigindo
que mais seja feito.

Um estudo semelhante realizado pela Health Foundation no Reino Unido ao mesmo tempo chegou a mesma conclusão para o sistema NHS. Essa realidade foi ainda mais reforçada pelos dados apresentados por um
estudo de acompanhamento do IHI, NPSF e NORC da Universidade de Chicago em 2017, que relatou em geral 2 em 5 americanos disseram que já sofreram um erro assistencial.

Embora tenha havido melhorias documentadas na segurança, esse resultado levanta questões. O que isso diz sobre a capacidade da assistência médica de promover melhorias em geral? Ou melhor, o que isso pode sugerir sobre o entendimento da área de saúde sobre onde se concentrar para gerar melhorias duradouras e sustentadas?

A cultura organizacional, voltada para a segurança, é a base sobre a qual qualquer serviço de saúde bem-sucedido deve ser construído. Ela deve abranger todo o continuum de cuidados. Tem como base o apoio à equipe de atendimento e a parceria com pacientes e familiares, reforçando a importância da interação e, finalmente, as percepções e o engajamento daqueles que estão sendo atendidos.