A OMS – Organização Mundial de Saúde elaborou, há alguns anos, um Modelo de Informações Mínimas para a Notificação de Incidentes sobre Segurança do Paciente e Sistemas de Aprendizagem (MIM PS).

A proposta do MIM PS é oferecer uma lista com categorias básicas de informação que devem ser coletadas quando os profissionais reportarem um evento adverso na organização de saúde. A razão para isto é que o evento adverso notificado tem sido cada vez mais encarado, na comunidade de segurança do paciente, como uma ferramenta para contribuir com o compartilhamento (anônimo ou não) da informação de incidentes de segurança do paciente a qualquer momento. A ideia é colocar as informações em um formato mútuo de entendimento, como parte de um processo contínuo de aprendizagem, para encorajar a mudança.

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É necessária uma padronização da informação menos rigorosa, a fim de ser facilmente passível de mapeamento, com pequeno custo e esforço. O modelo de informação proposto é considerado um conjunto de dados mínimos coletados para informar significativamente o processo de aprendizagem. E ele pode ser usado pela sua organização de saúde, de forma flexibilizada.

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Categorias de informação selecionada

INFORMAÇÃO DO PACIENTE

Definição: Dados relativos ao paciente sujeitos ao incidente de segurança.

Lógica: Descrever anonimamente o paciente a quem o incidente está relacionado.

● O paciente deve permanecer anônimo e o dado coletado não deve comprometer a privacidade do mesmo. Os únicos atributos que podem ser registrados são “sexo” e “idade”.

● Caso nenhum paciente esteja envolvido no incidente, esses atributos não são exigidos.

SEXO

Definição: Atributo de gênero do paciente referente a características biológicas e físicas que o definem como homem ou mulher.

Lógica: Identificar possíveis categorias de riscos biológicas na ocorrência do incidente.

IDADE

Definição: A idade ou período de vida do paciente quando o incidente aconteceu.

Lógica: Identificar os riscos relacionados ao paciente pediátrico, adulto ou geriátrico da ocorrência do incidente.

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HORA

Definição: Data e horário do dia em que o incidente ocorreu.

Lógica: Descrever quando o evento ocorreu e entender a cronologia do incidente.

AGENTE(S) ENVOLVIDO(S)

Definição: Agente com o potencial de causar danos.

Lógica: Identificar agentes usados antes, durante e depois do incidente inferindo qualquer relação causal com o incidente.

● Para a proposta do modelo de informação presente, a categoria de agente refere-se a produtos, aparelhos, pessoas ou qualquer elemento envolvido no incidente. A menção de qualquer agente envolvido no incidente reportado pode ou não ser a causa do incidente.

LOCAÇÃO

Definição: Ambiente físico onde ocorreu o incidente em relação à segurança do paciente.

Lógica: Descrever o lugar onde o evento ocorreu.

● Lugares não identificados devem ser mencionados.

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CAUSAS

Definição: Agente que contribuiu de alguma forma para que o incidente acontecesse.

● Qualquer agente envolvido como causa do incidente deve somente ser indicado depois da análise da causa original e não deve ser apresentado no estágio de avaliação.

Lógica: Listar o(s) agente(s) que podem gerar um incidente, sozinho ou combinados.

FATORES CONTRIBUINTES

Definição: Qualquer agente que participou da origem ou desenvolvimento do incidente, ou aumentou o risco do incidente.

Lógica: Listar agente(s) envolvidos em gerar ou valorizar o incidente.

FATORES ATENUANTES

Definição: Agente que previne ou modera a progressão do incidente quanto a danos no paciente ou que reduzem os riscos dele ocorrer.

Lógica: Listar agente(s) considerados para reduzir a incidência ou impacto do ocorrido.

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TIPO DE INCIDENTE

Definição: Um termo descritivo para uma categoria de incidentes de natureza comum, agrupados para compartilhar elementos acordados.

Lógica: Identificar claramente a variedade do incidente.

RESULTADO(S) DO INCIDENTE

Definição: Todos os impactos sobre o paciente ou organização total ou parcialmente atribuídas ao incidente.

Lógica: Descrever todos os resultados e consequências do incidente.

● Para a proposta do modelo de informação, resultados de incidentes à segurança do paciente são limitados aos “resultados dos pacientes” e “resultado organizacional”.

AÇÕES RESULTANTES

Definições: Todas as ações resultantes do incidente.

Lógica: Identificar ações imediatas ou indiretas, resultantes do incidente, relacionadas ao paciente e organização.

● Para a proposta deste modelo de informação, as ações podem visar a melhora da situação que emergiu como resultado do incidente, tanto em termos do resultado do paciente quanto da organização, com a visão de prevenir a recorrência do mesmo tipo de acidente.

PAPEL DO NOTIFICADOR

Definição: O papel interpretado no incidente pela pessoa que coletou e apresentou a informação sobre o incidente.

Lógica: Analisar fontes heterogêneas de informação e o jeito que pessoas diferentes descrevem o mesmo incidente

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Referência:
World Health Organization. Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems. 2016