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Segundo o IOM – Institute of Medicine, dos Estados Unidos, existem 4 principais tipos de erros que afetam a segurança do paciente

erro medicoUm erro é definido como a falha de uma ação planejada para ser concluída como pretendida (erro de execução) ou o uso de um plano errado para alcançar um objetivo (isto é, erro de planejamento). Leape define um erro como um “ato não intencional ou ato que não atinge o resultado desejado”. Já Reason define erro como “falha de uma seqüência planejada de atividades mentais ou físicas para atingir o resultado pretendido quando essas falhas não podem ser atribuídas ao acaso”.

Os termos “erro” e “evento adverso” são freqüentemente usados ​​de forma intercambiável, mas é importante distinguir entre eles porque são diferentes conceitualmente. Um evento adverso é uma lesão causada pela assistência prestada e não pela condição subjacente do doente. Um evento adverso causado por um erro é um evento adverso evitável.

 

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Quase todos os eventos adversos envolvem uma combinação de dois conjuntos de fatores. Falhas ativas são os atos inseguros cometidos por pessoas que estão em contato direto com o paciente ou o sistema. As condições latentes são as condições inevitáveis ​​presentes no sistema. Ao contrário das falhas ativas, cujas formas específicas são muitas vezes difíceis de prever, as condições latentes podem ser identificadas e corrigidas antes que ocorra um evento adverso e isso leva a uma gestão proativa e não reativa do risco.

Segundo o IOM – Institute of Medicine, dos Estados Unidos, os 4 principais tipos de erros que afetam a segurança do paciente, são:

  • Erro de Diagnóstico
  • Erro ou atraso no diagnóstico
  • Falha em empregar os testes indicados
  • Uso de testes ou terapia desactualizados
  • Falha em agir em relação aos resultados do monitoramento ou teste
  • Erro de Tratamento
  • Erro no desempenho de uma operação, procedimento ou teste
  • Erro na administração do tratamento
  • Erro na dose ou método de utilização de um fármaco
  • Atraso evitável no tratamento ou na resposta a um teste anormal
  • Cuidado inadequado
  • Erro relacionado á Prevenção
  • Falha no tratamento profilático
  • Monitoramento inadequado ou acompanhamento do tratamento
  • Outros erros
  • Falha de comunicação
  • Falha de equipamento
  • Falha do sistema

 

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Fonte:

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 1999.

Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851-7. [PubMed]

Reason J. The nature of error. In: Reason J, editor. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990. p. 1-18.