Erros com medicação podem ocorrer devido a nomes semelhantes nos produtos. Fique atento as dicas para melhorar a segurança do paciente.

A administração de medicamentos envolve múltiplos pontos de decisão que aumentam o potencial de erro. Os pacientes são internados com condições clínicas e regimes de medicação cada vez mais complexos. O ciclo da medicação inclui vários componentes: aquisição, armazenamento, prescrição, transcrição (em alguns casos), dispensação, distribuição, administração e monitoramento. Estima-se que 1 em cada 3 erros de medicação ocorram durante a fase de administração da medicação.

Um dos motivos que levam ao erro são os medicamentos com nomes semelhantes que podem confundir que faz uso e aplicação dos produtos.

Pensando nisso o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos – ISMP elaborou uma cartilha com dicas que ajudam a evitar enganos que podem interferir na segurança do paciente.

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Algumas recomendações da cartilha são:

– Elaborar e divulgar a lista de medicamentos com grafia ou som semelhantes, da instituição, destacando aqueles que possuem maior risco de ocasionar danos aos pacientes.

– Garantir que os profissionais estejam informados sobre o propósito da lista e sua importância para a redução de erros.

– Incentivar a utilização da Denominação Comum Brasileira (DCB) para descrição dos medicamentos, facilitando a comunicação entre profissionais e pacientes.

– Utilizar, quando necessário, além da DCB, o nome comercial nos sistemas informatizados, para evitar confusões entre medicamentos que tenham nomes parecidos de princípio ativo ou que são comercializados em diferentes formulações (ex.: medicamentos de liberação normal ou controlada).

– Antes de incluir um novo medicamento na padronização, ou quando houver mudança de fornecedor nos contratos de compra, avaliar se existe risco de troca e confusão com nomes de medicamentos já disponíveis na instituição.

– Implantar a prescrição eletrônica para melhorar a legibilidade e configurar o sistema, utilizando letra maiúscula e negrito para destacar partes diferentes de nomes semelhantes, de forma a dificultar trocas e confusões.

– Implantar sistema automatizado de verificação por código de barras nas etapas de dispensação e
administração de medicamentos.

– Evitar as prescrições verbais de medicamentos, especialmente aquelas com nomes semelhantes. Em caso de necessidade, como em situações de emergência, as mesmas devem ser ditadas lentamente, com clareza e articuladamente. A solicitação deve ser escrita e lida para o prescritor para confirmação, soletrando o nome do medicamento.

– Evitar o armazenamento dos medicamentos da lista em locais próximos, e utilizar a técnica de diferenciação de nomes de medicamentos semelhantes com letras maiúsculas. Para os medicamentos de maior risco de dano ao paciente, utilizar alertas auxiliares para o risco de erro.

– Sensibilizar os pacientes, familiares e cuidadores sobre o risco de troca de medicamentos que tenham nomes semelhantes e orientá-los sobre como evitá-lo. Instruí-los para que gravem os nomes dos medicamentos em uso.

– Educar o paciente para que sempre examine atentamente o nome do medicamento no rótulo ou etiqueta, confirmando se corresponde ao que foi prescrito.

– Revisar os tratamentos com os pacientes, certificando que os mesmos conhecem os medicamentos
que tomam. Elaborar com eles uma lista dos medicamentos em uso, com nome do princípio ativo, nome comercial, posologia, indicação e duração do tratamento.

Adaptado de: Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, ISMP España, 2011

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Veja a Cartilha completa em http://www.ibes.med.br/artigos/