04 Cuidados Intra e Pós-operatórios na Anestesia de Pacientes Obesos

O posicionamento chamado “posição de rampa ascendente” melhora os resultados da intubação em pacientes obesos

Em conclusão, a presença de obesidade aumenta o risco de complicações cirúrgicas e pós-cirúrgicas; no entanto, com esforços colaborativos adequados entre disciplinas médicas, a ocorrência de complicações para pacientes obesos pode ser reduzida significativamente. É importante no pré-operatório que certas avaliações dos sistemas cardiovascular e respiratório sejam realizadas. Durante a cirurgia, o posicionamento adequado dos pacientes obesos é muito importante, além da manutenção adequada das vias aéreas e do gerenciamento de fluidos.

1) Posicionamento

Em pacientes obesos, o excesso de gordura na região cervical do pescoço cria uma almofada de gordura causando flexão excessiva. Portanto, é importante elevar a parte superior do corpo, a cabeça e o pescoço do paciente acima do nível do peito até que o meato auditivo externo do paciente fique no mesmo plano horizontal que a incisura esternal. Esse posicionamento é chamado de posição de rampa ascendente e ajuda a melhorar significativamente os resultados da intubação nesses pacientes. A utilização dessa posição permite melhores visualizações laringoscópicas, além de promover uma ventilação mais fácil. A posição de rampa ascendente pode ser obtida por meio do uso de cobertores dobrados, travesseiros de elevação pré-fabricados ou travesseiros infláveis ​. Além disso, as mesas cirúrgicas podem ser equipadas com diferentes recursos que podem facilitar o posicionamento adequado do paciente obeso com o tronco em uma posição elevada.

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2) Gerenciamento de fluidos intraoperatórios

Durante a cirurgia aberta, devido à evaporação, os pacientes potencialmente apresentam perda de fluidos. Pacientes obesos submetidos à cirurgia apresentam um risco aumentado de apresentar insuficiência renal pós-operatória, pois, no pré-operatório, eles geralmente apresentam volume prolongado. Este volume prolongado pode ser devido ao jejum prolongado antes da cirurgia ou devido ao aumento da produção de urina secundário ao uso de medicamentos anti-hipertensivos e hipoglicêmicos. Um histórico preexistente de doença renal, um IMC maior que 50 kg/m2 ou procedimentos cirúrgicos prolongados são todos fatores de risco predisponentes. Em pacientes obesos, o gerenciamento adequado de fluidos é, portanto, importante para prevenir lesões renais.

Um método proposto para o gerenciamento de fluidos durante a cirurgia de pacientes com obesidade mórbida é empregar uma abordagem de terapia direcionada a metas (GDT) que é guiada pela reação/responsividade do paciente aos fluidos administrados. A responsividade a fluidos se refere à capacidade do coração de responder a um aumento de volume por meio do aumento do volume sistólico. Enquanto mantém o ritmo sinusal, a responsividade a fluidos pode ser avaliada por meio da análise de formas de onda arteriais; um método que fornece informações sobre variação da pressão de pulso (PPV) e variação do volume sistólico (SVV).

A variação da forma de onda pletismográfica (PWV) fornecida pela forma de onda da oximetria de pulso também é sugerida como um método não invasivo útil para determinar a responsividade a fluidos. No entanto, esse método demonstrou ser mais útil em níveis de hipovolemia mais extremos. O ccNexfin é outro método não invasivo que pode ser usado para determinar a responsividade a fluidos por meio da análise de DC, PPV e SVV. Em pacientes obesos que apresentam comorbidades cardiovasculares graves, um método minimamente invasivo chamado FloTrac também pode ser aplicado para a avaliação da responsividade a fluidos. Com o uso desse método, o tônus ​​vascular e o DC podem ser calculados a partir da análise das formas de onda da linha arterial. Além disso, ele fornece informações sobre SVV e, quando conectado a uma linha venosa central, também fornece informações sobre DC e saturação venosa central de oxigênio (ScvO2). Durante a cirurgia, pacientes obesos mórbidos considerados de alto risco também podem ser monitorados usando técnicas baseadas em análise de contorno de pulso, como PiCCO. Além de fornecer informações sobre PPV, SVV e CO, esta tecnologia também analisa:

(1) Índice Global Diastólico Final,

(2) volume sanguíneo intratorácico e

(3) água pulmonar extravascular.

Apesar de sua utilidade, devido à sua natureza cara, é utilizada principalmente em pacientes gravemente enfermos que necessitam de cirurgia de grande porte.

3) Intubação traqueal acordada

O uso de intubação traqueal acordada é uma opção que pode ser aplicada em casos em que a intubação traqueal parece difícil. Como a presença de obesidade já está associada a potenciais intubações difíceis, este método também pode ser utilizado nestes pacientes. Com o uso de intubação traqueal acordada, a via aérea superior deve ser adequadamente anestesiada usando bloqueios nervosos ou anestésicos aerossolizados. A broncoscopia por fibra óptica flexível (FOB) e os videolaringoscópios são dois métodos que são incorporados ao realizar intubações acordadas. Com o paciente na posição de rampa, a FOB pode ser útil para intubação nasal ou oral.

O excesso de tecido adiposo faríngeo pode dificultar a visualização adequada com o uso de FOB e a colocação do broncoscópio nessas situações pode comprometer ainda mais a respiração espontânea. Com o uso de FOB, a máscara laríngea pode ser utilizada como meio de manter a via aérea patente e facilitar a respiração após o paciente ser induzido. No entanto, em situações de emergência, o uso de videolaringoscópios é recomendado em vez de FOB. O uso de videolaringoscópios de lâmina curva pode ser aplicado com sucesso em pacientes obesos com trauma no pescoço ou em pacientes obesos que não conseguem estender adequadamente o pescoço ou têm aberturas orais estreitas. O uso de videolaringoscópios pode ser difícil em pacientes obesos que apresentam excesso de tecido mamário.

4) Avaliação para cuidados pós-operatórios necessários

Outros fatores além da obesidade podem determinar cumulativamente a extensão e a natureza do plano de tratamento que pode ser necessário no pós-operatório em um paciente obeso. Esses fatores podem incluir o seguinte:

(1) a presença de comorbidades que estavam presentes antes da cirurgia,

(2) uma pontuação OS-MRS de 4-5 que indica um risco aumentado,

(3) o tipo de procedimento cirúrgico aplicado durante a cirurgia,

(4) a presença de OSA que não é tratada juntamente com uma necessidade existente de opioides pós-operatórios administrados parentalmente e (5) o nível de competência da equipe de gerenciamento pós-operatório.

O tipo de cirurgia e o local em que a cirurgia foi feita são os principais determinantes que influenciam o grau de cuidado pós-cirúrgico que pode ser necessário. Pacientes que requerem a administração de opioides de ação prolongada teriam que ser monitorados de perto para quaisquer complicações que possam surgir.

Fonte da imagem: Envato

Fonte: Seyni-Boureima, R., Zhang, Z., Antoine, M.M. et al. A review on the anesthetic management of obese patients undergoing surgery. BMC Anesthesiol 22, 98 (2022).