O modelo de queijo suíço, proposto por James Reason, tornou-se a teoria mais utilizada para a análise de erros e incidentes relacionados à segurança do paciente. Porém, muitos profissionais de saúde ainda não conhecem a teoria, ou os componentes do modelo não são entendidos da mesma maneira.

James Reason propôs a imagem de um “queijo suíço” para explicar a ocorrência de falhas do sistema, como os incidentes que ocorrem na prestação da assistência ao paciente.

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De acordo com esta teoria, em um sistema complexo (com o da saúde), os riscos são impedidos de causar danos nos pacientes por uma série de. Cada barreira tem fraquezas inesperadas, ou buracos (semelhança com as fatias de um queijo suíço). Essas fraquezas são inconstantes – ou seja, representadas pelos buracos abertos, ao acaso, em cada fatia de queijo. Quando por acaso todos os buracos estão alinhados, o perigo atinge o paciente e causa dano (Figura).

FIGURA: Wachter, 2010, p.36. Modelo do Queijo Suíço de James Reason para os acidentes organizacionais.

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Este modelo chama a atenção para a necessidade de se implementar barreiras efetivas nos sistemas de saúde, em oposição ao indivíduo, e à aleatoriedade da ocorrência de erros assistenciais.

São exemplos de “barreiras” de processos no ambiente de assistência á saúde:

– dupla checagem para a administração de cloreto de potássio;

– uso sistemático de ferramentas de comunicação (exemplo: SBAR, formulários de transferências internas);

– uso do código de barras para dispensação de medicamentos;

– conferência de itens de segurança pelo sistema informatizado;

– sistemática de “READ BACK” para checagem de orientações verbais entre profissionais de saúde;

– Check-list de Segurança Cirúrgica;

– retirada dos medicamentos potenciamente perigosos dos estoques assistenciais.

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O modelo de queijo suíço é freqüentemente referido e amplamente aceito por profissionais de segurança do paciente, tornando-se a linguagem comum através da qual os acidentes complexos podem ser compreendidos.

Todos os profissionais de saúde precisam ser conhecedores do modelo, de forma a compreender especialmente a importância de se implementar barreiras efetivas nos processos, ao invés de apenas investir em treinar pessoas, que nem sempre é a solução de todos os problemas relacionados à segurança do paciente. Não adianta capacitar pessoas se o seu sistema é frágil, isto é, está cheio de “buracos” nas fatias de queijo.

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Aléxia Costa – Diretora de Ensino e Capacitação do IBES

Farmacêutica pela Universidade Católica de Santos. Mestre em Genética e Genomas pela UNIVAP. MBA em Gestão e Engenharia da Qualidade pela Escola Politécnica da USP. Monitora de Pesquisa Clínica pela Sociedade Brasileira de Profissionais de Pesquisa Clínica. Avaliadora de Sistemas de Saúde, através da metodologia ONA e Accreditation Canada. Docente da disciplina Gerenciamento de Riscos aplicado à Gestão da Qualidade, no MBA da Escola Politécnica da USP. Experiência em Gerenciamento de Farmácia Hospitalar e Oncológica em instituições de saúde. Fellow ISQua.